UNIVERSITAS Kode/No UMPRIUNIT/F/05/08.03.12 MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG Tanggal Berlaku | 09 Maret 2020 Ra . FORMULIR PERNYATAAN vst MAHASISWA BARU Hilaman Tdarit SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU ‘Saya yeng bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap MULYADI Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 2022207209532 Fakultas/Program Fakultas Kesehatan (FKes) Program Studi Pendidikan Profesi Ners Petiode Masuk 2 Genap TA 2022-2023, ‘Tempat dan Tanggal Lahir_ —:_-PURAJAYA, 17 April 1981 Nomor Induk Kependudukan :1811031704810002 Jenis Kelamin / Agama Laki-Laki / Islam No, Telepon 081272372215, Alamat Lengkap Jalan poros panggung jaya RT/RW 05/03 Kelurahan PANGGUNG JAYA Kecamatan RAWA JITU UTARA Kabupaten/Kota MESUII Provinsi Lampung Kode Pos 34696 Dengan ini menyatakan bahwa: 1 2. 3. 4 5. Saya secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun secara sukarela, saya berniat melanjutkan pendidikan di Universitas Muhammadiyah Pringsewu Lampung Saya bersedia mematuhi/mengikuti semua peraturan pendidikan yang beriaku di Universitas Muhammadiyah Pringsewu Lampung azah dan Transkrip Nilal yang saya pergunakan untuk mendaftar diperoleh dari proses pendidikan yang benar. Saya bersedia tinggal di asrama mahasiswa Universitas Muhammadiyah Pringsewu Lampung selama 2 (dua) tahun untuk Progrem studi D IIT Keperawatan dan D III Kebidanan Berkas syarat pendaftaran yang saya pergunakan bukan hasil rekayasa, apabila di Kemudian hari terbukti tersebut adalah hasil rekayasa / plagiasi maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku Data yang tercantum pada Formulir Registrasi Mahasiswa Baru adalah benar sebagai data dasar ‘akademik di Universitas Muhammadiyah Pringsewu Lampung dan Pangkalan Data Pendidikan Tingai, apabila di kemudian hari terbukti deta diatas tidak benar maka saya bersedia bertanggung jawab dan menanggung segala resiko Saye bersedia melengkapi kekurangan persyaratan dan kelengkapan berkas pendaftaran mahasiswa baru paling lambat 30 November 2023 den bersedia dibatalkan status kemahasiswaannya apabila sampai dengan tanggal tersebut saya belum bisa menunjukkan/mengumpulkan Surat Keterangan Lulus. (SKL)/fotokopi {jazah/Transkrip yang telah dilegalisasi (cap basah) dari pendidikan saya sebelumnya ‘Saya bersedia dicabut status kemahasisviaannya/Drop Out apabila selama 2 (dua) semester berturut-turut tidak melakukan Registrasi Akademik / Keuangan / KRS / Registrasi Cuti Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, To cota 15 Februar 2023 Pringsewu, 15 Februari 2023