FORMULIR MONITORING PENANGANAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

Ruangan :
Tanggal :
No Indikator Penilaian Ya Tidak Keterangan

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning

3 Limbah setelah 3/4 penuh diikat

Limbah infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan
4
sementara rumah sakit
5 Limbah cair dibuang ke spoelhock

6 Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap 1
7
minggu sekali
Pembersihan tempat penampungan sementara RS dengan
8
menggunakan desinfektan
Jumlah
TOTAL JUMLAH YA
X 100%
TOTAL JUMLAH YA + TIDAK

Kijang, 2020

FORMULIR MONITORING PENANGANAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

Ruangan :
Tanggal :
No Indikator Penilaian Ya Tidak Keterangan

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning

3 Limbah setelah 3/4 penuh diikat

Limbah infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan
4
sementara rumah sakit
5 Limbah cair dibuang ke spoelhock

6 Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap 1
7
minggu sekali
Pembersihan tempat penampungan sementara RS dengan
8
menggunakan desinfektan
Jumlah
TOTAL JUMLAH YA
X 100%
TOTAL JUMLAH YA + TIDAK

Kijang, 2020
 FORMULIR MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH INFEKSIUS DAN CAIRAN TUBUH

Ruangan :
Tanggal :

No Indikator Penilaian Ya Tidak Keterangan

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning

3 Limbah setelah 3/4 penuh diikat

Limbah infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan
4
sementara rumah sakit
5 Limbah cair dibuang ke spoelhock

6 Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap 1
7
minggu sekali
Pembersihan tempat penampungan sementara RS dengan
8
menggunakan desinfektan
Jumlah

TOTAL JUMLAH YA
X 100%
TOTAL JUMLAH YA + TIDAK
 FORMULIR MONITORING PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Ruangan :
Tanggal :

No Indikator Penilaian Ya Tidak Keterangan

1 Tidak menutup jarum suntik bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain gunakan
3
kontainer/ bengkok
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam tempat khusus (tahan
4
tusuk dan tahan air)
5 Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh dibuang ke tempat
penyimpanan sampah sementara
Jumlah
TOTAL JUMLAH YA
X 100%
TOTAL JUMLAH YA + TIDAK

Kijang, 2020

FORMULIR MONITORING PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Ruangan :
Tanggal :

No Indikator Penilaian Ya Tidak Keterangan

1 Tidak menutup jarum suntik bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

Jika harus memberikan benda tajam ke orang lain gunakan
3
kontainer/ bengkok
Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam tempat khusus (tahan
4
tusuk dan tahan air)
Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh dibuang ke tempat
5
penyimpanan sampah sementara
Jumlah
TOTAL JUMLAH YA
X 100%
TOTAL JUMLAH YA + TIDAK

Kijang, 2020