Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:

Halaman depan puskesmas 06 Juni 2023
Koordinator Renovasi: Wahyudi Prasetya Perkiraan Durasi: 7 Hari
Kepala tukang : Tanggal Izin Kadaluarsa: 14 Juni 2023
Telepon: 081252377121
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN INFEKSI
 TIPE A: Inspeksi, aktivitas non-invasif  KELOMPOK 1: Risiko Rendah

 TIPE B: Skala kecil, durasi singkat,  KELOMPOK 2: Risiko Sedang

tingkat sedang sampai tinggi
 TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu  GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi
tingkat sedang sampai tinggi,
memerlukan lebih dari 1 shift kerja
untuk penyelesaian
 TIPE D: Durasi lama dan aktivitas  GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
konstruksi membutuhkan shift kerja
yang berturutan.
KELAS II 1. Menyediakam sarana aktif (peralatan lengkap) untuk mencegah penyebaran debu ke udara
2. Memberikan kabut air pada permukaan kerja untuk mengendalikan debu saat proses pemotongan
Tanggal : 3. Bersihkan permukaan kerja dengan pembersih/desinfektan
4. Letakkan limbah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dibuang
5. Lakukan pengepelan basah dan/atau vacuum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja
Paraf : 6. Letakkan dust mat (keset debu) di pintu masuk dan keluar area kerja

Persyaratan Tambahan :
1. Petugas menggunakan APD (masker)
2. Tidak boleh merokok diarea renovasi
3. Tidak boleh buang sampah sembarangan
4. Tidak boleh buang BAB dan BAK di area renovasi
Situbondo, 05 Juni 2023
Disetujui oleh,
Pimpinan Proyek Ketua PPI

dr. Inayatul Aulia

Izin diminta oleh: Dibuat oleh

Tim PPI

Tanggal: 31 Mei 2023 Tanggal: 05 Juni 2022