Nama : :

Tgl lahir / umur : :

No CM : :
Jenis Kelamin : :
ASUHAN GIZI RAWAT JALAN Agama : :
Pendidikan :
terakhir : :
Pekerjaan : :
Alamat lengkap : :
Diagnosis Medis :

Asesmen Gizi
Data antropometri Simpulan
TB : Status gizi :
BB : 1. Normal
IMT : 2. Kurang/lebih/obesitas
BB ideal :
Data Klinis / Fisik Data Biokimia :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernasafan :
Suhu :
Odem :
Muscle wasting :
Gastrointestinal :
Kesehatan gigi dan mulut :
Data Riwayat Makan
Asupan makan Pagi Siang Malam
Lauk hewani
Lauk nabati
Sayuran
Buah
Sumber lemak
Sumber Karbohidrat
Makanan kecil
Lain-lain
Nilai gizi :
- Energi :
- Protein :
- Lemak :
- Karbohidrat :
Kesadaran terhadap gizi dan kesehatan :
- Edukasi gizi sebelumnya : sudah pernah / belum
- Mitos / kepercayaan / pantangan :
Riwayat Personal Pasien
 - Aktivitas fisik :
- Obat – obatan yang di konsumsi :
- Riwayat penyakit :
- Kebiasaan hidup :
Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi
Preskripsi diet Implementasi
- Energi :
- Protein :
- Lemak :
- karbohidrat :

Tanggal/ Jam Monitoring dan Evaluasi Gizi Tanda Tangan

dan Nama
Lengkap