Form DDTK

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
I.IDENTITAS ANAK
1 NAMA : L/P
2 NAMA AYAH : NAMA IBU :
3 ALAMAT :
4 TANGGAL PEMERIKSAAN :
5 TANGGAL LAHIR :
6 UMUR ANAK : BULAN
II.ANAMNESIS
1 KELUHAN UTAMA…………………………….
2 APAKAH ANAK PUNYA MASALAH TUMBUH KEMBANG…………………..
III.PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL/JIKA ADA KELUHAN

1 BB: PB/TB: BB/TB: A.Baik B.Kurang C.Buruk D.Lebih E.RUJUK
2 LKA LKA/U: A.Normal B.Mikrosefal C.Makrocefal D.Rujuk
3 Perkembangan anak :
1) Sesuai
2) Meragukan a.G. Kasar b.G. Halus c.B.Bahasa d.Sos.Kemandirian e.Rujuk
3) Penyimpangan a.G. Kasar b.G. Halus c.B.Bahasa d.Sos.Kemandirian e.Rujuk
4 Daya Lihat : a.Normal b.Curiga ada gangguan c.Rujuk
5 Daya Dengar: a.Normal b.Curiga ada gangguan c.Rujuk
6 Mental Emosional : a.Normal b.Curiga ada gangguan c.Rujuk
IV.PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI / JIKA ADA KELUHAN

1 AUTIS : a.Resiko tinggi b. Resiko Rendah c.Gangguan lain d.Batas Normal e.Rujuk
2 GPPH : a.Kemungkinan GPPH b.Bukan GPPH c.Rujuk
V.KESIMPULAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI. TINDAKAN INTERVENSI

1 Konseling stimulasi bagi ibu : a.Diberikan b.Tidak diberikan
2 Intervensi stimulasi perkembangan :
a.G.Kasar b.G.Halus c.B.Bahasa d.Sos Kemandirian e.Tgl Evaluasi Intervensi :
3 Tindakan Pengobatan Lain ………………………………………………………………………………………………………
4 Dirujuk ke …………………………………………………………. A.Ada Surat Rujukan B.Tdk Ada Surat Rujukan
KPSP PADA BAYI UMUR 3 BULAN
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
NO GERAK HALUS NILAI GERAK KASAR NILAI BICARA DAN BAHASA NILAI SOSIALISASI DAN KEMANDIRIAN NILAI TOTAL
1 Pada waktu bayi terlentang, 3.Pada waktu bayi terlentang, 7.Apakah bayi dapat 9.pada waktu bayi terlentang apakah
apakah ia dapat mengikuti gerakan apakah masing2 lengan dan mengeluarkan suara2 lain ia melihat dan menatap wajah anda
anda dgn menggerakkan kepalanya tungkai bergerak dgn mudah (ngoceh) disamping
dari satu sisi ke sisi yg lainnya? jwb TIDAk bila salah satu menangis
atau kedua tungkai atau lengan
bayi bergerak tak terarah atau
tak terkendali
2 Pada waktu bayi terlentang, 4.Pada waktu bayi telungkup,dialas 8.Apakah bayi suka tertawa 10.Pada Waktu anda mengajak bayi
apakah ia dapat mengikuti gerakan yg datar apakah ia dpt mengangkat keras walau tidak digelitik berbicara dan tersenyum,apakah
anda dgn menggerakkan kepalanya kepalanya atau diraba-raba ia tersenyum kembali pd anda
dari kanan/kiri ketengah?
5.Pada waktu bayi telungkup,dialas

yg datar apakah ia dpt mengangkat
kepalanya sehingga ia membentuk
sudut 45 derajat
6.Pada waktu bayi telungkup,dialas

yg datar apakah ia dpt mengangkat
kepalanya dgn tegak lurus
JUMLAH
CATATAN : Pelaksana DDTK

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
3 NILAI 9 - 10 : SESUAI ( S )
4 NILAI 7-8 : MERAGUKAN ( M )
5 NILAI 6 atau kurang : Penyimpangan ( P ) ……………………………………………………….
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Pada waktu bayi terlentang, 5.Dapatkah bayi mempertahankan 9.Pernahkah bayi menge Pernahkah anda melihat bayi
apakah ia dapat mengikuti gerakan posisi kepalanya dalam keadaan luarkan suara gembira tersenyum ketika melihat maianan
anda dgn menggerakkan kepalanya tegak dan stabil?jwb tdk bila bernada tinggi atau yang lucu, gambar atau binatang
Sepenuhnya dari satu sisi ke sisi kepala bayi cenderung jatuh memekik tetapi bukan peliharaan pada saat ia bermain
yg lainnya? ke kanan/ke kiri atau ke dadanya menangis sendiri
2 Sentuhkan pensil di punggung 6.Ketika bayi telungkup dialas datar

tangan atau ujung jari bayi (Jangan apakah ia dpt mengangkat dada
meletakkan diatas telapak tangan dgn kedua lengannya sebagai
bayi)Apakah bayi dpt menggenggam penyangga
pensil itu selama beberapa saat
3 Dapatkah bayi mengarahkan matanya 7.Pada posisi bayi telentang, pegang

pada benda kecil sebesar kacang kedua tangannya lalu tarik perlahan
kismis,atau logam? Jwb tidak bila lahan ke posisi duduk,dptkah bayi
ia tdk dpt mengarahkan matanya mempertahankan lehernya secara
kaku
4 Dapatkah bayi meraih mainan yang 8.Pernahkah bayi berbalik paling
diletakkan agak jauh namun masih sedikit dua kali dari telentang ke
berada dalam jangkauan tangannya? telungkup atau sebaliknya
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Pernahkah anda melihat bayi memin 5.Pada posisi bayi telentang,pegang 8.Pada waktu bayi 9.Apakah bayi dpt mkn kue kering
dahkan mainan atau kue kering dari kedua tangannya perlahan-lahan bermain sendiri dan sendiri?
satu tangan ke tangan lain?benda ke posisi duduk. Dapatkah bayi anda diam2 datang berdiri
benda panjang seperti sendok atau mempertahankan lehernya secara dibelakangnya, apakah ia
kerincingan bertangkai tidak ikut di kaku Jwb tidak bila kepala bayi jatuh menengok kebelakang
nilai kembali seperti mendengar ke
datangan anda?suara
keras tdk dihitung jwb YA 10.Letakkan suatu mainan yg
2 Tarik perhatian bayi dengan memper 6.jika anda mengankat bayi melalui hanya jika anda melihat diinginkan diluar jangkauaa bayi
lihatkan selendang,sapu tangan atau ketiaknya ke posisi berdiri,dptkah ia reaksinya terhadap apakah ia mencoba mendapatkan
serbet, kemudian jatuhkan ke lantai menyangga sebagian berat badan dgn suara yg perlahan atau nya dgn mengulurkan lengan
Apakah bayi mencoba mencariny? kedua kakinya? Jwb YA bila ia men bisikan atau badanny?
misalnya mencari di bawah meja coba berdiri dan sebagian berat badan
dibelakang kursi tertumpu pd kedua kakinya
3 Apakah bayi dapat memungut dua 7.Tanpa disangga oleh bantal kursi
benda seperti mainan/kuekering, dan atau dindin,dapatkah bayi duduk
masing2 tangan memegang satu sendiri selama 60 detik
benda pd saat yg sama? Jwb tidak
bila bayi tdk pernah melakukan
Perbuatan ini
4 Dapatkah bayi memungut dgn tgnnya

benda2 kecil seperti kismis,kacang2
potongan biskuit, dgn gerakan miring
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Letakkan pensil ditelapak tangan 4.Apakah anak dpt berdiri selama 7.Apakah anak dpt mengatak 9.Jika anda bersembunyi di belakang
bayi. Coba ambil pensil tsb dgn per- 30 detik atau lebih dgn berpegang an 2 suku kata yg sama misal: sesuatu/dipojok,kemudian muncul
lahan-lahan. Sulitkah anada menda an pada kursi/meja "ma-ma"pa-pa"atau da-da dan menghilang secara berulang-
patkan pensil itu kembali jwb YA bila mengeluarkan ulang dihadapan anak, apakah ia
salah satu suara tadi mencoba mencari atau mengharap
kan anda muncul kembali?
2 Apakah anak dpt mengambil benda 5.Apakah anak dpt mengangkat 8.Sebut 2-3 kata yg dpat ditiru
kecil seperti kacang atau kismis badannya ke posisi berdiri tanpa oleh anak (tdk perlu kata-kata 10.Apakah anak dpt membedakan
dgn meremas diantara ibu jari dan bantauan anda yg langkap)Apakah ia mencoba anda dgn org yg blm ia kenal?ia akan
jarinya. meniru menyebutkan kata-kata menunjukkan malu-malu atau ragu2
tadi? pada saat permulaan bertemu dgn
3 Tanpa bantuan, apakah anak dpt 6.Apakah anak dpt duduk sendiri org yg belum dikenalnya.
mempertemukan dua kubus kecil tanpa bantuan ?
yg ia pegang? Kerincingan bertangkai
dan tutup panci tdk ikut dinilai
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Tanpa bantuan,aakah anak dapat 3.Apakah anak dpt jalan sendiri 8.Apakah anak dpt mengatakan 9.Tanpa bantuan,apakah anak dpt
mempertemukan dua kubus kecil atau jalan dgn berpegangan "PAPA" ketika ia memanggil/ bertepuk tangan atau melambai-
yang ia pegang?kerincingan bertang melihat ayahnya, atau mengatakan lambai? Jwb Tidak bila ia membutuh
kai dan tutup panci tidak di nilai "MAMA" jika memanggil/meihat kan bantuan
ibunya?jwb YA bila mengatakan
salah satu diantaranya 10.Apakah anak dapat menunjukkan
2 Apakah anak dpt mengambil benda 4.Dapatkah anak berdiri sendiri apa yang diinginkannya tanpa men
kecil seperti kacang, kismis atau tanpa berpegangan selama angis atau merengek? Jwb Ya bila
potongan biskuit dgn menggunakan kira-kira 5 detik menunjuk, menarik atau mengeluar
ibu jari dan telunjuk kan suara yang menyenangkan
5.Dapatkah anak berdiri sendiri
tanpa beregangan selama 30 detik
atau lebih.
6.Tanpa berpegangan atau menye

tuh lantai, apakah anak dapat
membungkuk untuk memungut
mainan dilantai dan kemudian
berdiri kembali?
7.Apakah anak dpt berjalan di

sepanjang ruanagan tanpa jatuh
atau terhuyung-huyung
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Apakah anak dpt mengambil benda 3.Apakah anak dapat berdiri 7.Apakah anak dpt mengatakan 8.Tanpa bantuan,apakah anak dpt
kecil seperti kacang, kismis atau sendiri tanpa berpegangan selama "PAPA" ketika ia memanggil/ bertepuk tangan atau melambai-
potongan biskuit dgn menggunakan berpegangan kira-kira 5 detik melihat ayahnya, atau mengatakan lambai? Jwb Tidak bila ia membutuh
ibu jari telunjuk "MAMA" jika memanggil/meihat kan bantuan
ibunya?jwb YA bila mengatakan
salah satu diantaranya 9.Apakah anak dapat menunjukkan
2 Jika anda mengelindingkan bola 4.Apakah anak dapat berdiri apa yang diinginkannya tanpa men
ke anak,apakah ia menggelinding sendiri tanpa berpegangan selama angis atau merengek? Jwb Ya bila
kan/melemparkan kembali bola 30 detik atau lebih menunjuk, menarik atau mengeluar
pada anda? kan suara yang menyenangkan
5.Tanpa berpegangan atau men
yentuh lantai, apakah anak dapat 10.Apakah anak dapat memegang
membungkuk untuk memungut cangkir/gelas minum dari tempat
mainan dilantai dan kemudian tersebut tanpa tumpah
berdiri kembali?
6.Apakah anak dapat berjalan

disepanjang ruangan tanpa jatuh
atau terhuyung-huyung?
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Apakah anak dpt mengambil benda 4.Tanpa berpegangan atau men 7.Apakah anak dpt mengatakan 8.Jika anda sedang melakukan peker
kecil seperti kacang, kismis atau yentuh lantai, apakah anak dapat paling sedikit 3 kata yang mem jaan rumah tangga, apakah anak
potongan biskuit dgn menggunakan membungkuk untuk memungut punyai arti selain "mama" dan meniru apa yang anda lakukan
ibu jari telunjuk mainan dilantai dan kemudian "papa"
berdiri kembali?
9.Apakah anak dapat menunjukkan
2 Jika anda mengelindingkan bola 5.Apakah anak dapat berjalan apa yang diinginkannya tanpa men
ke anak,apakah ia menggelinding disepanjang ruangan tanpa jatuh angis atau merengek? Jwb Ya bila
kan/melemparkan kembali bola atau terhuyung-huyung? menunjuk, menarik atau mengeluar
pada anda? kan suara yang menyenangkan
3 Apakah anak dapat meletakkan 6.Apakah anak dapat berjalan 10.Apakah anak dapat memegang
satu kubus diatas kubus yang lain mundur 5 langkah atau lebih tanpa cangkir/gelas minum dari tempat
tanpa menjatuhkan kubus itu? kehilangan keseimbangan? (anda tersebut tanpa tumpah
kubus yang di gunakan ukuran 2,5- mungkin dapat melihatnya ketika
5,0 cm anak menarik mainannya
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Apakah anak dapat meletakkan 3.Apakah anak dapat berjalan 6.Apakah anak dpt mengatakan 9.Jika anda sedang melakukan peker
satu kubus diatas kubus yang lain mundur 5 langkah atau lebih tanpa paling sedikit 3 kata yang mem jaan rumah tangga, apakah anak
tanpa menjatuhkan kubus itu? kehilangan keseimbangan? (anda punyai arti selain "mama" dan meniru apa yang anda lakukan
kubus yang di gunakan ukuran 2,5- mungkin dapat melihatnya ketika "papa"
5,0 cm anak menarik mainannya
2 Dapatkah anak melepas pakaiannya 4.Dapatkah anak menendang bola 7.Tanpa bimbingan,petunjuk 10.Dapatkah anak makan nasi
seperti : baju,rok atau celananya? kecil ( sebesar bola tenis ) tanpa atau bantuan anda dapatkah sendiri tanpa banyak tumpah
(topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai) berpeganagan pada apapun ? anak menunjuk dgn benar paling
mendorong tidak ikut di nilai sedikit satu bagian badannya
( rambut,mata,hidung,mulut,
5.Dapatkah anak berjalan naik atau bagian badan lainnya )
tangga sendiri?jwb Ya jika ia naik
tangga dgn posisi tegak atau ber 8.Dapatkah anak membantu
pegangan tangga. Jwb tidak jika ia meungut mainannya sendiri
naik tangga dgn merangkak atau atau membantu mengangkat
anada tidak membolehkan anak piring jika di minta
naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Apakah anak dapat meletakkan 3.Dapatkah anak menendang bola 5.dapatkah anak menggunakan 9.Dapatkah anak melepas pakaiannya
satu kubus diatas kubus yang lain kecil ( sebesar bola tenis ) tanpa 2 kata pada saat berbicara seperti : baju,rok atau celananya?
tanpa menjatuhkan kubus itu? berpeganagan pada apapun ? seperti"minta minum"mau tidur (topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai)
kubus yang di gunakan ukuran 2,5- mendorong tidak ikut di nilai Terimakasih,dan dagdag tidak
5,0 cm ikut dinilai
4.Dapatkah anak berjalan naik
2 Bila di beri pensil, apakah anak men tangga sendiri?jwb Ya jika ia naik 6.Tanpa bimbingan,petunjuk 10.Dapatkah anak makan nasi
coret-coret kertas tanpa bantuan/ tangga dgn posisi tegak atau ber atau bantuan anda dapatkah sendiri tanpa banyak tumpah
petunjuk pegangan tangga. Jwb tidak jika ia anak menunjuk dgn benar paling
naik tangga dgn merangkak atau sedikit satu bagian badannya
anada tidak membolehkan anak ( rambut,mata,hidung,mulut,
naik tangga atau anak harus atau bagian badan lainnya )
berpegangan pada seseorang
7.Dapatkah anak membantu
memungut mainannya sendiri
atau membantu mengangkat
piring jika di minta
8.Apakah anak dapat menyebut

2 nama binatang tanpa bantuan
(tunjukkan 5 gambar bianatang)
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Apakah anak dapat meletakkan 4.Dapatkah anak melempar bola 7.dapatkah anak menggunakan 10.Dapatkah anak memakai sepatu
satu kubus diatas kubus yang lain lurus ke arah perut atau dada 2 kata pada saat berbicara nya sendiri
tanpa menjatuhkan kubus itu? anda dari jarak 1.5 meter? seperti"minta minum"mau tidur
kubus yang di gunakan ukuran 2,5- Terimakasih,dan dagdag tidak
5,0 cm ikut dinilai
2 Bila di beri pensil, apakah anak men 5. Letakkan selembar kertas 8.Apakah anak dapat menyebut
coret-coret kertas tanpa bantuan/ seukuran buku di lantai. 2 nama binatang tanpa bantuan
petunjuk apakah anak dapat melompati (tunjukkan 5 gambar bianatang)
bagian lebar kertas dgn mengang
3 Buat garis lurus ke bawah sekurang kat kedua kakinya secara bersama 9.Ikuti perintah ini dgn seksama
kurangnya 2,5 cm. suruh anak meng an tanpa di dahului lari jangan memberi isyarat dgn
gambar garis lain disamping garis telunjuk atau mata pada saat
yang sudah di contohkan memberikan perintah berikut
6.Dapatkah anak mengayuh ini:
sepeda roda tiga sejauh sedikit "Letakkan kertas ini di lantai"
nya 3 meter "Letakkan kertas ini di kursi"
"Berikan kertas ini dikepala ibu"
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Jangan membantu anak dan jangan 3.Suruh anak berdiri satu kaki 6.Dapatkah anak memakai sepatu
menyebut lingkaran.suruh anak tanpa berpeganan.jika perlu tun nya sendiri
menggambar seperti contoh ini di jukkan caranya dab beri anak anda
kertas kosong yang tersedia dapat kesempatan melakukan 3 kali 7.Setelah makan, apakah anak men
kah anak menggambar lingkaran? dapatkah ia mempertahankan cuci dan mengeringkan tangannya
keseimbangan dlm waktu 2 detik dgn baik sehingga anda tidak perlu
atau lebih mengulanginya?
2 Dapatkah anak meletakkan 8 buah 4. Letakkan selembar kertas 8.Apakah anak dapat bermain petak
kubus satu persatu di atas yang lain seukuran buku di lantai. umpet, ular naga atau permainan
tanpa menjatuhkan kubus tersebut apakah anak dapat melompati lain dimana ia ikut bermain dan
kubus yang di gunakan ukuran 2,5- bagian lebar kertas dgn mengang mengikuti aturan bermain?
5,0 cm kat kedua kakinya secara bersama
an tanpa di dahului lari 9.Dapatkah anak mengenakan celana
panjang,kemeja,baju atau kaos kaki
tanpa dibantu? (tidak termasuk
5.Dapatkah anak mengayuh memasang kancing,gesper atau ikat
sepeda roda tiga sejauh sedikit pinggang
nya 3 meter
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Jangan membantu anak dan jangan 3.Suruh anak berdiri satu kaki 6.Dapatkah anak menyebutkan 7.Setelah makan, apakah anak men
menyebut lingkaran.suruh anak tanpa berpeganan.jika perlu tun nama lengkapnya tanpa dibantu? cuci dan mengeringkan tangannya
menggambar seperti contoh ini di jukkan caranya dab beri anak anda Jawab Tidak jika ia hanya menye dgn baik sehingga anda tidak perlu
kertas kosong yang tersedia dapat kesempatan melakukan 3 kali but sebagian namanya atau mengulanginya?
kah anak menggambar lingkaran? dapatkah ia mempertahankan ucapannya sulit dimengerti
keseimbangan dlm waktu 2 detik 8.Apakah anak dapat bermain petak
atau lebih umpet, ular naga atau permainan
lain dimana ia ikut bermain dan
2 Dapatkah anak meletakkan 8 buah 4. Letakkan selembar kertas mengikuti aturan bermain?
kubus satu persatu di atas yang lain seukuran buku di lantai.
tanpa menjatuhkan kubus tersebut apakah anak dapat melompati 9.Dapatkah anak mengenakan celana
kubus yang di gunakan ukuran 2,5- bagian lebar kertas dgn mengang panjang,kemeja,baju atau kaos kaki
5,0 cm kat kedua kakinya secara bersama tanpa dibantu? (tidak termasuk
an tanpa di dahului lari memasang kancing,gesper atau ikat
pinggang
5.Dapatkah anak mengayuh

sepeda roda tiga sejauh sedikit
nya 3 meter
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Jangan mengoreksi atau membantu 10.Suruh anak berdiri satu kaki 4.Dapatkah anak menyebutkan 7.Apakah anak dapat mengancingkan
anak.jangan menyebut kata "lebih tanpa berpegangan. Jika perlu nama lengkapnya tanpa dibantu? bajunya atau pakaian bonekanya?
panjang"tuliskan dua garis satu tunjukkan caranya dan beri anak Jawab Tidak jika ia hanya menye
panjang dan satu pendek dan tanya anda kesempatan melakukannya but sebagian namanya atau
kan mana yang lebih panjang 3 kali dapatkah ia mempertahan ucapannya sulit dimengerti
putar kertas dan ulangi pertanyaan kan keseimbangan dalam waktu
mana yang lebih panjang ulangi 6 detik atau lebih 5.Isi titik-titik dibawah ini dgn 8.Apakah anak dapat bermain petak
pertanyaan sebanyak 3 kali jawaban anak.jangan membantu umpet, ular naga atau permainan
kecuali mengulangi pertanyaan lain dimana ia ikut bermain dan
"apa yang kamu lakukan jika kamu mengikuti aturan bermain?
2 Dapatkah anak meletakkan 8 buah kedinginan?".............
kubus satu persatu di atas yang lain "apa yang kamu lakukan jika kamu
tanpa menjatuhkan kubus tersebut Lapar?"………………………….. 9.Dapatkah anak mengenakan celana
kubus yang di gunakan ukuran 2,5- "apa yang kamu lakukan jika kamu panjang,kemeja,baju atau kaos kaki
5,0 cm lelah?"…………………. tanpa dibantu? (tidak termasuk
jawab ya jika ketiga pertanyaan memasang kancing,gesper atau ikat
3 Jangan membantu anak dan jangan dijawab dengan benar pinggang
memberitahu gambar ini +,X, bila
bisa mengikuti jwb ya bila tidak 6.Ikuti perintah dgn seksama.jgn
bisa mengikuti jawab tidak memberi isyarat dgn telunjuk
atau mata pada saat memberikan
perintah berikut ini
"Letakkan kertas ini diatas lantai"
"Letakkan kertas ini dibwh lantai"
"Letakkan kertas di dpn kamu"
"Letakkan kertas di belakang kamu
jwb Ya jika anak mengerti arti
diatas,dibwh,didpn,dibelakang
JUMLAH

1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Jangan mengoreksi atau membantu 3.Suruh anak berdiri satu kaki 5.Jangan menunjuk,membantu 8.Apakah anak dapat mengancingkan
anak.jangan menyebut kata "lebih tanpa berpegangan. Jika perlu atau membetulkan, katakan pada bajunya atau pakaian bonekanya?
panjang"tuliskan dua garis satu tunjukkan caranya dan beri anak anak :
panjang dan satu pendek dan tanya anda kesempatan melakukannya "Tunjukkan segi empat merah"
kan mana yang lebih panjang 3 kali dapatkah ia mempertahan "Tunjukkan segi empat Kuning"
putar kertas dan ulangi pertanyaan kan keseimbangan dalam waktu "Tunjukkan segi empat Biru"
mana yang lebih panjang ulangi 6 detik atau lebih "Tunjukkan segi empat Hijau" 9.Apakah anak bereaksi dengan
pertanyaan sebanyak 3 kali tenang dan tidak rewel ( tanpa
4.Suruh anak melompat dengan 6.Isi titik-titik dibawah ini dgn menangis atau mengelayut pada
satu kaki beberapa kali tanpa jawaban anak.jangan membantu anda ) pada saat anda meninggalkan
2 Jangan membantu anak dan jangan berpegangan (lompatan dgn dua kecuali mengulangi pertanyaan nya?
memberitahu gambar ini +,X, bila kaki tidak ikut dinilai) Apakah ia "apa yang kamu lakukan jika kamu
bisa mengikuti jwb ya bila tidak dapat melompat 2-3 kali dengan kedinginan?"............. 10.Dapatkah anak sepenuhnya
bisa mengikuti jawab tidak satu kaki ? "apa yang kamu lakukan jika kamu berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Lapar?"…………………………..
"apa yang kamu lakukan jika kamu
lelah?"………………….
jawab ya jika ketiga pertanyaan
dijawab dengan benar
7.Ikuti perintah dgn seksama.jgn

memberi isyarat dgn telunjuk
JUMLAH
1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Suruh anak menggambar di tempat 4.Apakah anak dapat menangkap 6.Jangan menunjuk,membantu 9.Apakah anak bereaksi dengan
kosong yang tersedia.katakan pada bola kecil sebesar bola tenis/bola atau membetulkan, katakan pada tenang dan tidak rewel ( tanpa
nya "buatlah gambar orang "jangan kasti hanya dengan menggunakan anak : menangis atau mengelayut pada
memberi perintah lebih dari itu, kedua tangannya? (bola besar "Tunjukkan segi empat merah" anda ) pada saat anda meninggalkan
jangan bertanya/mengingatkan anak tidak ikut dinilai "Tunjukkan segi empat Kuning" nya?
bila ada bagian yg blm tergambar . "Tunjukkan segi empat Biru"
untuk bagian tubuh yg berpasangan "Tunjukkan segi empat Hijau"
seperti mata,telinga,lengan dan kaki
setiap pasang dinilai satu bagian 5.Suruh anak melompat dengan 7.Tulis apa yang dikatakan pada 10.Dapatkah anak sepenuhnya
Dapatkah anak menggambar sedikit satu kaki beberapa kali tanpa kalimat-kalimat yang belum berpakaian sendiri tanpa bantuan?
nya 3 bagian tubuh? berpegangan (lompatan dgn dua selesai ini,jangan membantu
kaki tidak ikut dinilai) Apakah ia kecuali mengulang pertanyaan:
2 Jangan membantu anak dan jangan dapat melompat 2-3 kali dengan "Jika kuda besar maka tikus….."
memberitahu gambar ini +,X, bila satu kaki ? "Jika api panas maka es…….."
bisa mengikuti jwb ya bila tidak "jika ibu seorang wanita maka
bisa mengikuti jawab tidak ayah seorang………."
Apakah anak menjawab dengan
3 Pada gambar orang yang di buat , benar (tikus kecil,es dingin, ayah
dapatkah anak menggambar sedikit seorang pria)?
nya 6 bagian tubuh?
8.Ikuti perintah dgn seksama.jgn
memberi isyarat dgn telunjuk
JUMLAH
1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0
NAMA BAYI :
NAMA ORANG TUA :
UMUR :
ALAMAT :
TGL DDTK :
KPSP
1 Suruh anak menggambar di tempat 4.Apakah anak dapat menangkap 7.Jangan menunjuk,membantu 9.Tulis apa yang dikatakan anak pada
kosong yang tersedia.katakan pada bola kecil sebesar bola tenis/bola atau membetulkan, katakan pada kalimat-kalimat yang belum selesai
nya "buatlah gambar orang "jangan kasti hanya dengan menggunakan anak : ini jangan membantu kecuali
memberi perintah lebih dari itu, kedua tangannya? (bola besar "Tunjukkan segi empat merah" mengulang pertanyaan :
jangan bertanya/mengingatkan anak tidak ikut dinilai "Tunjukkan segi empat Kuning" "Jika kuda besar maka tikus?"………….
bila ada bagian yg blm tergambar . "Tunjukkan segi empat Biru" "Jika Api Panas maka es?"………………..
untuk bagian tubuh yg berpasangan "Tunjukkan segi empat Hijau" "Jika ibu seorang wanita maka ayah
seperti mata,telinga,lengan dan kaki seorang?"………………………………….
setiap pasang dinilai satu bagian 5.Suruh anak melompat dengan 8.Isi titik-titik di bawah ini dgn Apakah anak menjawab dgn benar
Dapatkah anak menggambar sedikit satu kaki beberapa kali tanpa jawaban anak. Jangan membantu (tikus kecil,es dingin dan ayah
nya 3 bagian tubuh? berpegangan (lompatan dgn dua kecuali mengulang pertanyaan: seorang Pria )
kaki tidak ikut dinilai) Apakah ia sampai 3 kali jika anak menanya
2 Jangan membantu anak dan jangan dapat melompat 2-3 kali dengan kannya
memberitahu nama gambar, suruh satu kaki ? "Sendok di buat dari apa?"……….. 10.Dapatkah anak sepenuhnya
anak menggambar segi empat "Sepatu dibuat dari apa?"………… berpakaian sendiri tanpa bantuan?
berikan kesempatan sebanyak 3 kali "Pintu di buat dari apa?"………….
6.Suruh anak berdiri satu kaki Apakah anak menjawab ke-3
3 Pada gambar orang yang di buat , tanpa berpegangan.jika perlu pertanyaan diatas dgn benar
dapatkah anak menggambar sedikit tunjukan caranya dan beri anak seorang pria)?
nya 6 bagian tubuh? anda kesempatan melakukannya Sendok dibuat dari besi,baja,kayu
3 kali dapatkah ia mempertahan plastik
kan keseimbangan dalam waktu Sepatu dibuat dari kulit,karet,
11 detik atau lebih? kain,plastik,kayu
Pintu di buat dari kayu,besi,kaca
JUMLAH
1 YA NILAI 1
2 TIDAK NILAI 0

Form DDTK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form DDTK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

III.PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL/JIKA ADA KELUHAN

IV.PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI / JIKA ADA KELUHAN

VI. TINDAKAN INTERVENSI

5.Pada waktu bayi telungkup,dialas

6.Pada waktu bayi telungkup,dialas

CATATAN : Pelaksana DDTK

2 Sentuhkan pensil di punggung 6.Ketika bayi telungkup dialas datar

3 Dapatkah bayi mengarahkan matanya 7.Pada posisi bayi telentang, pegang

CATATAN : Pelaksana DDTK

4 Dapatkah bayi memungut dgn tgnnya

CATATAN : Pelaksana DDTK

CATATAN : Pelaksana DDTK

6.Tanpa berpegangan atau menye

7.Apakah anak dpt berjalan di

CATATAN : Pelaksana DDTK

6.Apakah anak dapat berjalan

CATATAN : Pelaksana DDTK

CATATAN : Pelaksana DDTK

CATATAN : Pelaksana DDTK

8.Apakah anak dapat menyebut

CATATAN : Pelaksana DDTK

CATATAN : Pelaksana DDTK

CATATAN : Pelaksana DDTK

5.Dapatkah anak mengayuh

CATATAN : Pelaksana DDTK

CATATAN : Pelaksana DDTK

7.Ikuti perintah dgn seksama.jgn

Anda mungkin juga menyukai