PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SITURAJA
Jln.Raya R.Umar Wirahadikusumah No.177 A (0261) 2201874 Sumedang 45371
~

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SITURAJA

Nomor : KS.01.01/PKMSTRJ/030/I/2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSA N KEP A LA U P TD P U SKESMA S SITU RA J A

NOMOR 440/ 2 6 7 /PKM-STRJ/I/2022
PROGRAM MUTU PUSKESMAS SITURAJA
DI UPTD PUSKESMAS SITURAJA

DENGAN RAHMA T TU HA N YA NG MA HA ESA

KEPALA UPTD P U SKESMA S SITU RA J A

Menimbang : a. bahwa mutu pelayanan, keselamatan pasien,

manajemen resiko dan pencegahan pengendalian
infeksi di P uskesmas S it uraja perlu diupayakan unt uk
ditingkatkan untuk memberikan pelayanan terbaik bagi
masyarakat.

b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu disusun rencana
program mutu yang menjadi acuan dalam peningkatan
mutu.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun

2009 tentang kesehatan
2.Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen Puskesmas.

3.Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.

 4.Permenkes Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan
d a n P e n g e n d a l i a n I n f e k s i d i F a s i l i t a s Pelayanan Kesehatan

5.Permenkes No 25 Tahun 2019 Tentang Penerapan M a n a j e m e n

R i s i k o T e r i n t e g r a s i d i L i n g k u n g a n Kementrian Kesehatan.

6 . P e r m e n k e s N o m o r 4 3 T a h u n 2 0 1 9 T e n t a n g P u s a t Kesehatan
Masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SITURAJA

KABUPATEN SUMEDANG TENTANG PROGRAM MUTU
PUSKESMAS SITURAJA.

KESATU : Rencana Program Mutu disusun sebagai Kerangka Acuan

Program Mutu sebagaimana dalam lampiran 1 yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Rencana Program Mutu sebagaimana dimaksud pada

diktum kesatu disusun oleh Tim Mutu bersama dengan
Kepala Puskesmas , Tata Usaha dan para penanggung jawab
dan integrasi dalam perencanaan puskesmas.
KETIGA : Rencana Program Mutu sebagaimana dimaksud kesatu

menjadi acuan dalam pelaksnaan kegiatan Peningkatan

Mutu, Keselamatan Pasien, Manajemen Resiko.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari t erdapat kekeliruan dalam penet apannya,

maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mest inya

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 04 Januari 2023
KEPALA UPTD
PUSKESMAS SITURAJA

SITI NUR ASIYAH

 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SITURAJA
NOMOR : KS.01.01/PKMSTRJ/ 030 /I/2023
TENTANG : PE RUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SITURAJA NOMOR 440/ 2 6 7 /PKM-
STRJ/I/2022 PROGRAM MUTU PUSKESMAS
SITURAJA.

KERANGKA ACUAN PROGRAM MUTU

UPTD PUSKESMAS SITURAJA TAHUN 2023

A. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomit men unt uk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.

Mutu pelayanan Puskesmas, baik pelayanan manjemen. Pelayanan UKM,

dan pelayanan UKP yang berfokus pada pelanggan diupayakan melalui
penerapan perbaikan mutu, Upaya keselamatan pasien, pelaksanaan PPI dan
penerapan manajemen resiko

Agar pelayanan Puskesmas bermutu dan megupayakan keselamatan

pasien, maka perlu disusun rencana program mutu yang meliputi program
perbaikan mutu, program keselamtan pasien, program PPI dan program
manajemen.

B. LATAR BELAKANG.

Pukesmas Situraja merupakan Puskesmas Perkotaan non rawat Inap,

yang memberikan pelayanan meliputi Pelayanan UKP dan UKM.

Pada tahun 2022 terjadi kematian neonatal sebanyak 8 orang, kematian

bayi 3 orang dan balita 2 orang penyebab kematian diantaranya BBLR, Asfiksia
dan Kelainan kongenital. Melihat data tersebut sangat erat hubungannya
dengan capaian indikator SPM pelayanan bayi baru lahir tahun 2022 yang
hanya mencapai 83, 53 % dan indikator SPM pelayanan balita tahun 2022
sebesar 70, 27. Capaian indikator SPM tahun 2022 yang masih rendah
diantaranya persentasi pelayanan kesehatan penderita hipertensi 88,40 %,
persentasi pelayanan kesehatan pada usia produktif 52,46 % dan pelayanan
kesehatan penderita DM 78,55 %. Hal ini disebabkan kurangnya deteksi dini
faktor resiko PTM di masyarakat. Berdasarkan Penilaian Kinerja Puskesmas
tahun 2022 capian indicator kinerja yang masih rendah diantaranya pelayanan
Kesehatan orang terduga TB baru mencapai 64,36 % salah satu penyebabnya
yaitu penjaringan skrining orang dengan suspek TB masih rendah, pemeriksaan
sesuai standar belum dapat dilaksanakan secara optimal.

Dari hasil survey kepuasan masyarakat pada tahun 2022 terdapat

keluhan masyarakat diantaranya pendaftaran masih antri lama, petugas
kurang ramah, pelayanan /tindakan lama tidak sesuai standar waktu yang
ditetapkan, sarana dan prasarana di puskesmas masih kurang terutama di
ruang farmasi kurang nyaman tempat sangat sempit. Sedangkan dari hasil dari
kritik dan saran saat kegiatan Lokakarya Triwulan ke 4 tahun 2022 terdapat
saran untuk meningkatkan pelayanan ibu hamil, penyediaan pelayanan USG di
Puskesmas.

Dari hasil INM untuk kepat uhan cuci t angan di t iap unit layanan masih
rendah terutama di ruang pendaftaran hanya sebesar 25%, petugas di ruang
KIA 54,5 %, Pertugas di ruang gigi 54,5%.

Hasil dari audit internal yang dilakukan di unit laboratorium untuk

pelaksanaan PME belum optimal belum semua jenis pemeriksaan laboratorium
dilakukan PME hal ini terjadi karena masih kurangnya anggaran untuk
pelaksanaan PME.

Berdasarkan Permenkes Nomor 24 tahun 2022 bahwa fasilitas kesehatan

wajib menerapkan rekam medis elektronik, hal ini sejalan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, kebijakan, dan kebutuhan
masyarakat Indonesia. Puskesmas Situraja berinovasi untuk menerapkan
rekam medis elektornik di tahun 2023.

Di Puskesmas Situraja terdapat berbagai macam obat, pemeriksaan dan

prosedur, alat kesehatan dan teknologinya serta bermacamjenis tenaga profesi
dan non profesi yang siap memberikan pelayanan kepada pasien. Keberagaman
dan rutinitas kegiatan pelayanan di P uskesmas apabila t idak dikekola dengan
baik rawan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC. Dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat seluruh karyawan Puskesmas Situraja berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan staf yang bekerja di Puskesmas Situraja.
Walaupun pada tahun 2022 tidak terjadi Insiden Keselamatan Pasien di
Puskesmas Situraja tetapi Puskesmas Situraja memandang perlu untuk
melaksanakan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas karena dengan
meningkatnya program tersebut diharapkan kepercayaan di Puskesmas dapat
meningkat.

Setiap upaya medik pada umumnya mengandung risiko, sebagian di

antaranya berisiko ringan atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak
sedikit pula yang memberikan konsekuensi medik yang cukup berat. Risiko
didefinisikan sebagai kemungkinan sesuat u t erjadi at au pot ensi bahaya yang
terjadi yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir.

Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis
adalah risiko yang dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan
lain yang dialami pasien selama di Puskesmas. Sementara risiko non medis ada
yang berupa risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko organisasi
adalah yang berhubungan langsung dengan komunikasi produk layanan,
proteksi data, sistem informasi dan semua risiko yang dapat mempengaruhi
pencapaian organisasi. Risiko finansial adalah risiko yang dapat mengganggu
kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah sistem yang harusnya dapat
menyediakan pencatatan akuntansi yang baik.

Keselamatan (safety) telah terjadi isu global termasuk keselamatan

Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
Puskesmas yaitu: keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan puskesmas yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas. Keselamatan lingkungan
yang berdampak pada pencemaran lingkungan dan keselamatan puskesmas
yang terkait dengan kelangsungan hidup puskesmas.

Karena banyaknya risiko yang kemungkinan timbul yang diakibatkan

oleh karakteristik pasien misalnya kondisi (keparahan dan kegawatan), bahasa
dan komunikasi serta faktor sosial. Oleh karena itu puskesmas perlu
melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang profesional,
komprehensif, dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisir dan dicegah
sedini mungkin. Oleh karena itu Puskesmas Situraja memandang perlu untuk
melaksanakan program manajemen resiko untuk meningkatkan keselamatan
baik pasien maupun karyawan.

Kejadian infeksi adalah infeksi yang didapat atau timbul pada waktu
pasien dirawat atau berobat di Puskesmas Situraja hal ini merupakan persoalan
serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak langsung terhadap
kematian pasien. Suatu kejadian infeksi pada pasien akan mengakibatkan hal -
hal seperti memperberat penyakit dan sangat mungkin menyebabkan
terjadinya kematian ataupun kecacatan, perpanjangan waktu perawatan yang
juga berdampak pada perpanjangan waktu tunggu bagi pasien lainnya serta
peningkatan biaya pengobatan yang ditanggung oleh pasien. Untuk
meminimalkan terjadinya infeksi di Puskesmas Situraja, maka Tim PPI
mempunyai tugas dan tanggung jawab unt uk melaksanakan pencegahan dan
pengendalian infeksi di Puskesmas Situraja.

Sebagai acuan bagi seluruh karyawan dalam pelaksanaan perbaikan

mutu dan keselamatan pasien maka perlu disusun program mutu di Puskesmas
Situraja.
D. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA
I.Pengorganisasian

P
E
N
A
N
G
G
U
N
G

J
A
W
A
B

M
U
T
U
 S
r
i

W
a
n
t
i
n
i
,

A
m
d
.
K
e
b

S
E
K
E
R
T
A
R
I
S

M
U
T
U

S
u
s
y

P
e
r
m
a
n
i
s
 u
c
i
,

S
.
K
e
p

K o o r K P : T r i H a r tKoonoor , P P I : Koor AI :
Amd.Kep drg Encep Sri Koor K3 :
Dudun
Anggota:Reni Novia Amd.kep Agustanti Meylinda,
Anggota : F, AMK Amd.Kep
Nisa Ul Ismi Anggota: Anggota :
PN, Fatimah Muthia Maulida,
Amd.Keb NI, Amd.Kes
Amd.Keb
K o o r M e n R i s : Koor Mutu Admen : Koor Mutu
Am.Keb Neni Triani, Am.Keb UKM :Sugiyarsi, Koor Mutu UKP : dr Andreas
Anggota
Anggota: Eka Rosviani, : Sinta Siti
Am.Keb Am.keb Anggota: Anggota : Hj.Canah H, Str.Keb
Masitoh, Amd.Keb Nida Apriyalita H,
Amd.Keb
 II. Tata Hubungan Kerja dan A lur P elaporan
1)Tata hubungan kerja

Penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien bertugas

melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Situraja. Penanggung jawab
Keselamatan pasien melakukan koordinasi pelaksanaan dan
monitoring kegiatan Keselamatan Pasien, Penanggung jawab PPI
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan PPI,
Penanggung jawab Audit Internal melaksanakan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan audit internal, Penanggung
jawab mutu UKP, Admin, UKM melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggungjawabnya.
2)Alur Pelaporan

Tiap unit kerja melaporkan kegiatan perbaikan mutu dan

keselamatan pasien setiap bulan kepada Penanggung jawab
mutu dalam bentuk laporan bulanan. Penanggun jawab mutu
melaporkan kegiatan kepada Kepala Puskesmas setiap semester,
Kepala Puskesmas menyampaikan laporan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumedang.

III. TUJUAN
1.Tujuan Umum

Meningkatkan Mutu dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas

Situraja.

2.Tujuan Khusus

a . T e r c a p a i n y a c a p a i a n i n d i c a t o r m u t u d a n m e n i n g k a t n y a m u t u pelayanan
KMP, UKM DAN UKP
b.Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c.T e r l a k s a n y a p e n e r a p a n P P I
d.Terlaksananya penerapan manajemen risiko di Puskesmas
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

I Workshop penggalangan Lokakarya untuk penggalangan

komitmen dan pemahanan komitmen dan pemahaman
tentang mutu dan keselamatan tentang mutu puskesmas dan
pasien keselamatan pasien:

1. Membentuk Tim mutu

berikut tupoksi

2. Menyusun rencana
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien, tata nilai
dalam

pengelolaan dan
pelaksanaan

3. Penggalangan komitmen
untuk meningkatkan

mutu dan kinerja

pelayanan ( KMP, UKM
dan UKP).

II Rapat Tim mutu Melakukan rapat rutin bulanan

mutu
III Pertemuan lintas sekt or Lokakarya dengan lintas sektor
pada saat lokmin tribulan
IV Pertemuan Tinjauan Manajemen 1.Persiapan pertemuan
tinjauan manajemen
2. Melakasanakan

pertemuan tinjauan
manajemen dengan
agenda :
Pembukaan oleh ketua mutu

Arahan dari kepala Puskesmas

Tinjauan terhadap p e r t e m u a n
t i n j a u a n Manajemen yang lalu

V Penetapan indicator mut u
prioritas Puskesmas dan
indikator mutu prioritas unit
layanan.
VI Pengumpulan,analisis, dan
tindak lanjut Indikator mutu
prioritas.
• Pembahasan hasil audit
internal
Pembahasan umpan
balik/keluhan pelanggan
Hasil penilaian kepuasan
pelanggan
Hasil penilaian kinerja
M a s a l a h - m a s a l a h opersional
yang terkait dengan penerapan
system manajemen mutu,
penyelenggaraan
pelayanan ( klinis dan
UKM)
Rencana perbaikan /
perubahan yang perlu dilakukan
Rekomendasi untuk perbaikan
Penutup
3. Menyerahkan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak
terakit.
Melaksanakan identifikasi
masalah dari unit layanan dan
hasil kinerja puskesmas , audit
internal dan identifikasi keluhan
pelanggan , kritik dan saran.
Pertemuan untuk menetapkan
indikator mutu prioritas
puskesmas dan indikator mutu
prioritas pelayanan.
1. Pengumpulan
data
indikator mutu prioritas
2. Analisis data
3. Tindak lanjut hasil
analisis