KUESIONER PRASKRINING UNTUK ANAK 3 BULAN

1. IDENTITAS ANAK
Nama : An. M
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal test : 11 Januari 2019
Tanggal lahir : 5 November 2018
Umur anak : 3 bulan 6 hari
2. KUESIONER

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Pada waktu bayi terlentang, apakah masing-masing lengan √

dan tungai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah
satu atu kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/tak terkendali
2 Pada waktu bayi terlentang apakah ia melihat dan menatap √
wajah anda?

3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain √

(mengoceh), disamping menangis?
4. Pada waktu bayi terlentang, apakah ia dapat mengikuti
gerakan anda dengan menggerakan kepalanya dari
kanan/kiri ke tengah?
√

5 Pada waktu bayi terlentang apakah Ia dapat mengikuti

gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi √
hampir sampai pada sisi yang lain?
6 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum √
apakah ia tersenyum kembali kepada anda?
7 Pada waktu bayi terlungkup di alas yang datar, apakah ia
dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini?
√

8 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar apakah ia

dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut
45oC seperti pada gambar?
√

9 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia

dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada
gambar?
√

10 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau √

diraba-raba

4. INTERPRETASI HASIL KPSP

Berdasarkan kuesioner praskreening dengan jumah jawaban YA sebanyak 8, dan

jawaban “Tidak” sebanyak 2, maka dapat disimpulkan perkembangan anak sesuai
dengan tahap perkembangan

5. Intervensi dan Saran Untuk Orang Tua

a. Beri pujian ibu karena telah mengasuh anak dengan baik.
b. Teruskan pola asuh sesuai dengan tahapan perkembangan
c. Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat, sesering mungkin, sesuai usia
dan kesiapan anak