Kuesioner Pra Skrinning Perkembangan (KPSP)

Nama : An. D
Tanggal Lahir : 30 September 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Srondol
Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2018
Usia : 5 bulan 20 hari (dibulatkan menjadi 6 bulan)
NO KUESIONER PERKEMBA YA TIDAK
NGAN
1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda Motorik halus √
dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?

2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan Motorik kasar √
stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri
atau ke dadanya
3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan Motorik halus √
meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat
menggenggam pensil itu selama beberapa detik?

4 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada Motorik kasar √
dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar?

5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau Bicara dan √
memekik tetapi bukan menangis? bahasa
6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke Motorik kasar √
telungkup atau sebaliknya?
7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang Sosialisasi dan √
lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? kemandirian
8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, Motorik halus √
kismis atau uang logam?
9 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih Motorik halus √
berada dalam jangkauan tangannya?
10 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan- Motorik kasar √
lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara
kaku seperti gambar di sebelah kiri ?
Interpretasi :
Jawaban Ya=9, maka tahap perkembangan anak sudah sesuai dengan tahap
perkembangannya.
Jawaban Tidak=1 ( pada poin no 10, motorik kasar yaitu bahwa bayi tersebut belum bisa
mempertahankan kepalanya saat ditarik tangannya secara perlahan dalam kondisi
terlentang.