ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T DENGAN NYERI AKUT

BERHUBUNGAN DENGAN ORIF FRAKTUR INCOMPLETE OS
HUMERUS KANAN DI RUANG RAJAWALI 3B RSUP Dr KARIADI
SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah
Koordinator: Ns. Suzana Widyaningsih, S.Kep., MNS
Pembimbing Akademik: Ns. Henni Kusuma, M.Kep., Sp. Kep.M.B
Pembimbing Klinik: Ns. Ayu Suryaningtyas, S.Kep

Disusun oleh :
Budi Utomo 22020117210041
Fachrudin AR 22020117210046
Eliana Sari 22020117210035
Rutlita Yessi Malau 22020117210034
Wiwik Sumbogo 22020117210040

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXX

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.T DENGAN FRAKTUR
INCOMPLETE OS HUMERUS KANAN DI RUANG RAJAWALI 3B
RSUP Dr KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 06 Desember 2017
Tanggal masuk bangsal: 08 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2017
1. Data Demografi
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 41 tahun
No. CM : C667966
Diagnosa Medis : ICH,
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Kedung mundu
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny.K
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung
Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian tangan kanan seperti tertusuk
benda tajam. Pasien mengatakan tidak ingin menggerakkan tangan kanan
karena nyeri menjadi bertambah. Pasien mengatakan skala nyeri 5 dari
rentang 1-10. Pasien mengatakan nyeri hilang timbul dan bertambah berat
bila tangan digerakkan.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Orangtua pasien mengatakan, 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
pasien jatuh dari lantai 2 namun tersangkut, tidak langsung ke lantai
dasar, kemudian pasien masuk ke RSUD dan dirawat kurang lebih 10
hari.setelah pulang kerumah, pasien mulai menunjukkan perilaku yang
berubah, sering lupa ingatan, sulit diajak komunikasi dan seluruh ADL
 dibantu oleh keluarga, sehingga keluarga memutuskan untuk
membawa Tn. T periksa ke RSUP Dr Kariadi.
Klien sudah mendapatkan pemeriksaan rekam jantung, pemeriksan
laboratorium klinik, X-Foto Humerus Kanan, MSCT kepala tanpa
kontras dan pemeriksaan Digital Substraction Angiography.
Pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD 120/80 mmHg, nadi 90
x/menit, suhu 36.50C, RR 20 x/menit, SpO2 100%, CRT< 2 detik, GCS
15 (E4M6V5).
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSUD
Kota Semarang dengan keluhan sakit jantung pada tahun 2014.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tn. G
70 th Ny. K
65 th

Keterangan :
: laki-laki Tn.D Tn.T Ny.S Tn.J
41 th 32 th
: perempuan43 th 30 th

: meninggal
: pasien
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah

Keluarga pasien mengatakan di keluarga besar nya tidak ada yang

menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien juga mengatakan
dalam keluarga besar tidak ada yang menderita penyakit jantung,
diabetes, dan penyakit menurun lainnya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-Tanda Vital
Pemeriksaan 12/12/17 13/12/17 14/12/17 15/12/17 16/12/17
TD (mmHg) 120/80 140/80 120/90 130/70 120/60
Nadi (x/mnt) 90 88 88 86 82
Suhu (0C) 36.5 36.5 36.0 36.7 36.5
RR (x/mnt) 20 20 20 22 20

b. Kepala
1) Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, pesebaran rambut
rata, kulit kepala bersih.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan.

2) Mata
Inspeksi :
Respon pupil (+), isokor (+), konjungtiva anemis (+), ikterik (-),
letak simetris, juling (-), gangguan penglihatan (-).
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
3) Hidung
Inspeksi :
Tidak menggunakan alat bantu napas (+) nasal kanul 3 lt/menit,
menggunakan NGT(-), polip (-) sekret (-) perdarahan (-) cuping
hidung (-)
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan.
4) Mulut
Inspeksi :
Bibir pucat (-) membrane mukosa kering (-) bau mulut (-).
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
5) Telinga
Inspeksi :
Telinga simetris antara sisnistra dan dekstra, pendengaran (+)
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
c. Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut.
Palpasi :
Tidak ada benjolan, nadi karotis teraba, luka nyeri tekan (-),
pembesaran vena jugularis (-), pembesaran tiroid (-)
d. Paru
Inspeksi :
 Simetris , Retraksi dada (-) jejas (-) pergerakan dada kanan dan kiri
sama
Palpasi :
Pergerakan dada kanan dan kiri sama saat inspirasi dan ekspirasi, taktil
fremitus seimbang, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada paru
Auskultasi :
Suara napas vesikuler (+), bronkial (-), Ronkhi (-), Wheezing (-),
mengi (-).
e. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak nampak
Palpasi :
Tidak terdapat benjolan dan luka nyeri tekan (-) ictus kordis teraba
pada IC 5 mid klavikula sinistra
Perkusi :
Tidak ada pembesaran jantung,batas kanan atas SIC II Linea Para
Sternalis Dextra, Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra,
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra, dan Kiri bawah: SIC IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra
Auskultasi :
Terdengar bunyi jantung “Lup” “Dup” (S1 dan S2) tidak terdapat
bunyi jantung tambahan
f. Abdomen
Inspeksi :
Tidak terdapat jejas, distensi abdomen (-), jaringan parut (-),
pengeluaran cairan umbilicus (-).
Auskultasi : Bising usus 6 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan tidak nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
g. Punggung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak aja jejas.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
h. Anus & Genital
Inspeksi : Tidak ada lesi, terpasang DC (-)
i. Ekstremitas atas
Kanan:
Turgor kulit elastis, kulit kering, CRT< 2 detik, sianosis (-) akral
dingin (-) terpasang infus RL 20 tpm, flebitis (-), edema (-), kekuatan
otot 1-1-1-1-1, tidak mampu menggerakkan tangan. Tampak terpasang
 elastic bandage pada humerus dextra, kurang lebih sepanjang 40 cm.
Pengkajian nyeri:
P: Nyeri Post ORIF
Q: Nyeri seperti tertusuk benda tajam
R: Nyeri pada humerus dextra
S: Skala 5 menggunakan Numerical Rating Scale (NRS)
T: Hilang timbul, bertambah bila digerakkan
Kiri:
Turgor kulit elastis, kulit kering, CR< 3 detik, sianosis (-), akral dingin
(-), flebitis (-), edema (-), kekuatan otot humerus – radius
ulna/antebrakhi-pergelangan tangan dan jari-jari 5, tidak ada
keterbatasan rentang gerak.
j. Ekstremitas bawah
Kanan:
Turgor kulit elastis, kulit kering, CR < 2 detik, sianosis (-) akral dingin
(-), flebitis (-), edema (-), kekuatan femur-kruris-pedis dan jari-jari 5-5-
5-5-5, tidak ada keterbatasan rentang gerak pada ekstremitas kanan.
Kiri:
Turgor kulit elastis, kulit kering, CR < 2 detik, sianosis (-) akral dingin
(-), flebitis (-), edema (-), kekuatan femur-kruris-pedis dan jari-jari 5-5-
5-5-5, tidak ada keterbatasan rentang gerak pada ekstremitas kanan.
5. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia
a. Persepsi Kesehatan/Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan merasa nyeri pada belikat tangan kanan, pasien
mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan kannnya karena sakit.

b. Nutrisi – Metabolik
Nutrisi

Saat Pengkajian
A (Antropometri)
BB: 75 Kg, TB: 168 cm, IMT: 26.57 (obesitas ringan)

Perhitungan :
BB normal : TB – 110
: 168 – 110
: 58 kg
BB ideal(Rumus Brocha) : ( TB – 100 ) -10 % (TB – 100 )
: ( 168 – 100 ) – 10 % ( 168 – 100 )
: 68-6.8 kg
: 61.2 kg
Indeks Mass Tubuh ( IMT )
IMT saat sakit : BB / TB (m2)
: 75 / ( 1,68) 2 = 26.57 (obesitas ringan)
 B (Biokimia) - Hb : 13.9 g/dL
- GDS: 94 g/dL
C (Clinic) Nyeri, elastisitas kulit kaki kering
D (Diet) Diit R9 makan normal biasa (nasi)

Cairan

Input Output
Infus : 500 cc BAK : 800 cc
Minum : 1000 cc BAB : 200 cc
Jumlah : 1500 cc IWL : 375 cc (15 x BB/24) x 8 jam
Jumlah: 1375 cc
*BC/8 jam : Output – Input
: 1500-1375= +125 cc

Keterangan:
Saat sebelum sakit pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
kebutuhan nutrisi dan cairan, tapi ketika sakit nafsu makan pasien turun
dan merasa cepat kenyang.

c. Eliminasi
BAK
Sebelum masuk RS Keterangan Saat Pengkajian
4-5 kali/hari Frekuensi 4-5 kali/hari
Kuning jernih Warna Kuning jernih
Khas urin Bau Khas urin
Cair Konsistensi Cair
- Darah -
±1500 cc Jumlah ±800cc
BAB
Sebelum masuk RS Keterangan Saat Pengkajian
1 kali/ hari Frekuensi Sudah BAB di pagi hari
Kuning kecoklatan Warna -
Khas feses Bau -
Lembek Konsistensi -
- Darah -
±250 cc Jumlah -
Keterangan:
Sebelum dan saat sakit pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
BAB dan BAK

d. Aktivitas – Latihan
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
 1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 0 2 4 0 6 (Ketergantungan berat)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik. Yogyakarta:
Deepublish.
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

Indikator Resiko Jatuh Pada Saat Pasien Masuk Ruang Rawat Inap,
Terjadi Perubahan Kondisi/Terapi Pasien, Pasien Di Transfer dari Unit
Lain Atau Setelah Pasien Jatuh
Resiko Jatuh Tinggi (RT) : 45 atau lebih
Resiko Jatuh Sedang (RS) : 25 sampai 44
Resiko Jatuh Rendah (RR) : 0 sampai 24
Penilaian Resiko Jatuh Skor 12/12 13/12 14/12 15/12
18.00 18.00 20.00 10.00
Riwayat Jatuh 1 25 25 25 25 25
jatuh tidak kali/lebih
termasuk dalam kurun
kecelakaan waktu 6
kerja atau bulan
rekresional
Pemeriksaan sekunder 15 15 15 15 15
Alat bantu Benda 30 30 30 30 30
jalan sekitar,
kursi,dinding,
dll
Kruk, 15 0 0 0 0
tongkat,
tripot, dll
Terapi intravena kontinyu/ 20 20 20 20 20
Heparin/ Pengencer Darah
Gaya Terganggu/ 20 20 20 20 20
berjalan Bedrest
Lemah 10 0 0 10 10
Normal 0 0 0 0 0
Status Agitasi/ 15 0 0 0 0
mental konvulsi
Dimensia 15 0 0 0 0
Total Skor 165 110 110 110 110
(RT) (RT) (RT) (RT)

Keterangan:
Sebelum sakit pasien mampu melakukan ADL secara mandiri tanpa
menggunakan alat dan bantuan orang lain, namun saat sakit pasien
dibantu untuk melakukan ADL nya oleh ibu dan adik pasien. Tingkat
ketergantungan pasien selama sakit adalah ketergantungan berat dengan
nilai 6.
e. Kognitif – Persepsi
Pasien terlihat merasa gelisah dan tidak tenang ketika timbul nyeri,
pasien juga mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisinya nyeri
kaki kanannya.
f. Tidur – Istirahat
Saat pengkajian:
 Kategori Saat Pengkajian
Frekuensi Pasien mengatakan saat sakit tidur malam pukul 23.00 dan bangun
pukul 04.00, pasien mengatakan sering tidur siang
Pola Tidur Pasien mengatakan tidur sering bangun 4-5 kali
Kualitas Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak karena sering terbangun, dan
perasaan ruangan yang panas

g. Persepsi/ Konsep Diri

Pasien merasa tidak bisa berbuat apa-apa selama di rumah sakit, tidak
merepotkan keluarga, tapi pasien ingin segera sembuh dan cepat
pulang.
h. Peran – Hubungan
Pasien sulit memahami topik peran dan tanggungjawab yang
ditanyakan oleh mahasiswa.

i. Seksualitas/ Reproduksi
Pasien mengatakan selama sakit merasa senang karena selalu ditemani
oleh ibu di RS. Keluarga asien mengatakan pasien tidak memiliki
penyakit kelamin.
j. Koping / Stress Toleransi
Pasien mengatakan merasa bosan di RS dan tidak nyaman dengan
kondisinya, untuk mengurangi kebosanan pasien keluarga pasien selalu
menemani dan mengajak ngobrol pasien. Keluarga psien juga
mengatakan bahwa pasien sering dikujungi oleh temannya sebagai
penghiburan pasien.
k. Nilai – Kepercayaan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah sholat selama
dirawat di RS. Klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh dan
pulang ke rumah.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologi
1) Pemeriksaan MSCT Kepala Tanpa Kontras
Hari/Tanggal Pemeriksaan : 07 Desember 2017
Jam Pemeriksaan : 13.06 WIB
Klinis: ICH, IVH, SAHPRO OSA
a) Masih tampak lesi hiperdens (CT number 20-50 HU) pada
lobus frontalis kanan (volume saat ini kuranglebih 4.12 cm3,
volume sebelumnya 53.39 ± 1.7 cm3) disertai perifocal edem
disekitarnya dengan densitas lebih rendah dari sebelumnya
b) Masih tampak lesi hiperdana pada cgmu posterior ventrikel
lateral kanan kiri.
c) Tampak klasifikasi pada glandula pinealis
d) Sulkus kortikalis dan viesura Sylvii tampak normal
e) Ventrikal lteral, IIIdan IV tampak lebih lebar bila dibandingkan
sebelumnya
f) Cistoma perimesancephalic tampak normal
g) Tak tampak midline shifting
h) Pona dan cerebellum baik
Kesan:
a) Gambaran intracranial hemorrhage dengan densitas dan volume
yang berkurang dari sebelumnya
b) Gambaran intravertikel hemorrhage yang berkurang dari yang
sebelumnya
c) Gambaran hydrocephalus komunikans
d) Sudah tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial.

2) Pemeriksaan Substraction Angiography (DSA)

Hari/Tanggal Pemeriksaan : 08 Desember 2017
Jam Pemeriksaan : 11.40 WIB
Hasil pemeriksaan Digital Substraction Angiography +3D:
a) Dilakukan lokal anastesia
b) Tindakan asepsis di daerah femoralis kanan
c) Dilakukan anastesi disekitar arteri femoralis kanan dengan
lidokain 2%
d) Dilakukan punksi arteri femoralis kanan yang berjalan lancar
kemudian masuk sheat 5F
e) Angiografi menggunakan kateter diagnostik Head Hunter H1
Catheter 5F menunjukkan:
RCCA Injeksi : tampak Bifurcatio dalam batas normal
 RIDA Injection :
Tampak Bifurcatio RACA dan RMCA
Tampak Aneurysma di AcomA dengan dome mengarah ke
anteroposterior ukuram dome 4.18 mm (superoinferior) x 5.63
mm( anteroposterior).
Ukuran neck 1.68 mm. Bentuk dome ireguler
RSA Injection :
Tampak ostium RVA dalam batas normal, RVA tortuous
LSA Injection :
Tampak ostium LVA dalam batas normal LVA tortunous.
f) DSA selesai, Puncture dicabut, dilakukan bebat pada tempat
punctrure.
Kesimpulan:
Tampak Aneurysma di AcomA dengan dome mengarah ke
anteroposterior. Ukuran dome 4.18 mm (superoinferior) x 5.63 mm
(anteroposterior). Ukuran neck 1.68 mm. Bentuk dome ireguler

3) Pemeriksaan X Foto Humerus Kanan AP-Lateral

Klinis: Fraktur Humerus Dekstra, Post Orif
a) Tampak terpasang fiksasi interna berupa satu buah screw pada
tuberkulum humerus kanan, kedudukan baik.
b) Masih tampak celah fraktur bentuk oblik pada tuberkulum
mayor os humerus kanan, relative sama dibandingkan dengan
sebelumnya.
c) Os humerus kanan tampak bowing pada 1/3 tengah dengan
korteks yang lebih tebal
d) Tak tampak lesi litik,sklerotik maupun destruksi pada os
humerus
e) Tak tampak dislokasi maupun subluksasi pada
acromioclavicular, coracod glenohumeral, dan albow joint
f) Tampak soft tissue swealling region humerus kanan
g) Tak tampak lusensi soft tissue.

b. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik

Hari/Tanggal Pemeriksaan : 07 Desember 2017
Jam Pemeriksaan : 10.00 WIB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
Hematologi Paket
a. Hemoglobin 13.9 13 – 16 N
b. Hematokrit 41.3 40 – 54 N
 c. Eritrosit 4.23 4.4 – 5.9 L
d. MCH 32.8 27 – 32 H
e. MCV 97.6 76 – 96 H
f. MCHC 33.6 29 – 36 N
g. Leukosit 10.9 3.8 – 10.6 H
h. Trombosit 480 150 – 400 H
i. RDW 11.2 11.60 – 14.80 L
j. MPV 5.50 4.00 – 10.00 N

Kimia Klinik
GDS 94 80-160 N
Magnesium 0.85 0.74 – 0.99 N
Calsium 2.59 2.12 – 2.52 H
Elektrolit
a. Natrium 128 136 – 145 L
b. Kalium 4.1 3.5 – 5.1 N
c. Chlorida 100 98 – 107 N
Immunologi
HbsAg <0.10 Negatif <= 0.99 N
Equivocal 1 – 49
Positif >= 50

Hari/Tanggal Pemeriksaan : 07 Desember 2017

Jam Pemeriksaan : 10.00 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

Koagulasi
Plasma Prothrombin Time (PPT)
a. Waktu Prothrombin 10.0 11 – 14.5 L
b. PPT Kontrol 11.9 11 – 14.5 N
Partial Thromboplastin 30.5 24 – 36 N
Time
Thromboplastin
APTT Kontrol 37.2

Hari/Tanggal Pemeriksaan : 28 November 2017

Jam Pemeriksaan : 08.26 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 131 136 – 145 N
Kalium 3.9 3.5 – 5.1 N
Chlorida 93 98 – 107 L
 7. Terapi Medis & Keperawatan

Jenis Terapi Dosis Rute Waktu/ Indikasi & Kontraindikasi Efek Samping
Tanggal pemberian
Ringer Laktat 20 tpm IV 12 Desember 2017 Indikasi:
(Infus) Kontraindikasi:

Tramadol 75 mg/8 jam IV 12 Desember 2017 Indikasi:

Kontraindikasi:

Ketorolac 30 mg/8 jam IV 12 Desember 2017 Indikasi:

Kontraindikasi:

Metoclap 10 mg/8 jam IV 12 Desember 2017 Indikasi:

Kontraindikasi:

Ceftriaxon 2 gr/24 jam IV 12 Desember 2017 Indikasi:

Kontraindikasi:

Candesartan 16 mg/24 jam PO 12 Desember 2017 Indikasi:

Kontraindikasi:

Fenitolin 200 mg/24 jam PO 12 Desember 2017 Indikasi:

Kontraindikasi:

Asam folat 1 mg/24 jam PO 12 Desember 2017 Indikasi:

Kontraindikasi:
Vit B1, B6, B2 1 tab/8 jam PO 12 Desember 2017 Indikasi:
Kontraindikasi:

NaCl caps 500 mg/8 jam PO 12 Desember 2017 Indikasi:

Kontraindikasi:
B. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. T
No. RM : C667966
Ruang Rawat : Rajawali 3B/ 3.5

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Nyeri akut (000132) Agen cedera
- Klien mengatakan tangan sebelah kanannya terasa nyeri atau Fisik: Post ORIF
‘’cekit-cekit’’
P: Nyeri Post ORIF
Q: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk benda tajam
R: Nyeri pada humerus dextra
S: Skala 5 menggunakan Numerical Rating Scale (NRS)
T: Hilang timbul, bertambah bila digerakkan

DO:
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- TD 120/80 mmHg
- Nadi 90 x/menit
- RR 20 x/menit
- Suhu 36,5°C
-
2 DS: Hambatan Mobilitas Gangguan
- Klien mengatakan semua aktivitas di Rumah Sakit di bantu oleh
Fisik (00085) muskuloskeletal
ibu dan adiknya
DO:
- Kekuatan otot 1-1-1-1-1, tidak mampu menggerakkan tangan.
- Tampak terpasang elastic bandage pada humerus dextra, kurang
 lebih sepanjang 40 cm
- Indeks Bartel dengan skor total 6, yaitu ketergantungan berat
- Klien tampak lemah
3 DS:- Risiko Jatuh (00155)

DO:
- Total skor indikator jatuh 110 (Resiko Tinggi)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. T
No. RM : C667966
Ruang Rawat : Rajawali 3B/ 3.5

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1 Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera fisik (post ORIF) 12 Desember 2017
2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal 12 Desember 2017
(00085)
3 Resiko jatuh (00155) 12 Desember 2017
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. T
No. RM : C667966
Ruang Rawat : Rajawali 3B/ 3.5

Tgl No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

12 1 Setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400)
Desember keperawatan selama 3 x 24 jam,
2017 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
diharapkan nyeri klien berkurang
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
dengan kriteria hasil :
presipitasi
1. Klien menyatakan nyeri 2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
berkurang pengalaman nyeri klien
2. Skala nyeri klien berkurang 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
dari 5 menjadi 3 (skala 0-10) 4. Ajarkan tentang terapi non farmakologi
3. Tanda-tanda vital dalam batas 5. Berikan terapi non farmakologi relaksasi nafas dalam dan
normal fingerhold
TD : 110-130/70-90 mmHg 6. Kolaborasi pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri
HR : 60-100 x/menit 7. Anjurkan meningkatkan istrirahat
RR : 18-22 x/menit
4. Klien dapat mengontrol nyeri
Relaxation Therapy (6040)
dengan teknik relaksasi nafas
dalam dan fingerhold 1. Jelaskan mengenai relaksasi nafas dalam
5. Tidak ada ekspresi menahan 2. Bantu klien untuk berkonsentrasi sebelum melakukan
nyeri relaksasi
3. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman
12 2 Setelah dilakukan tindakan Excercise Therapy : Ambulation
Desember keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Monitoring vital sign
 2017 diharapkan hambatan mobilitas
fisik klien teratasi dengan kriteria
hasil:
1. Kekuatan otot ekstremitas
atas kanan meningkat dari 1
menjadi 3
2. Mampu mendemostrasikan
ROM
2. Bantu untuk melakukan mobilisasi
3. Berikan alat bantu jika memerlukan
4. Kaji kekuatan otot klien
Exercise Therapy : Muscle Control
1. Motivasi klien untuk melakukan latihan gerak sendi.
2. Jelaskan tujuan latihan gerak (ROP) pada klien.
3. Monitor lokasi ketidaknyamanan bagian tubuh klien ketika
melakukan latihan gerak.
4. Peragakan ROP
5. Bantu klien dalam melakukan ROP dengan rythme gerak yang
teratur.

12 3 Setelah dilakukan tindakan Fall Prevention

Desember keparawatan selama 3x24 jam, 1. Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat
2017 klien tidak mengalami resiko meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
jatuh, dengan kriteria hasil: 2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang emempengaruhi
1. Keseimbangan & kemampuan resiko jatuh
untuk mempertahankan 3. Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
equilibrium meningkatkan potensi untuk jatuh (misalnya lantai yang licin)
2. Gerakan terkoordinasi 4. Memastikan roda tempat tidur selalu terkunsi
3. Perilaku pencegahan jatuh 5. memastikan pengaman tempat tidur terpasang dengan baik
6. mendidik anggota keluarga tentang faktor resiko yang
berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko tersebut.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. T
No. RM : C667966
Ruang Rawat : Rajawali 3B/ 3.5

Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf

(Evaluasi Formatif)
12 1,2,3 09.00 Memonitor TTV
Desember S:
2017 O:
TD
N
HR
RR
12 2
Desember
2017
12 3
Desember
2017
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn.P
No. RM : C609641
Ruang Rawat : Rajawali 3B/ 3.1

Tgl No. Dx Jam Evaluasi Sumatif/ SOAP Paraf

F. PEMBAHASAN