Lampiran1.

Informed Consent

Dengan ini saya, :

Nama :
Usia : :
Alamat :

Setelah mempelajari dan mendapat uraian sejelas-jelasnya mengenai

penelitian dengan judul “HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG
KEBIASAAN MINUM SUSU BOTOL DENGAN KEJADIAN RAMPAN
KARIES PADA BALITA ”.Dengan prosedur yang telah dijelaskan adalah
pengukuran keparahan karies dengan indeks def-t.
Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia dengan sukarela berpartisipasi
dalam penelitian tersebut. Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan
penuh kesadaran tanpa paksaan.

Kediri, /2017

Saksi Responden

(…………………….) (....……………………)

Peneliti

(Valentino Gomes de Araujo)