CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

TANGGA
JAM NO. DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD
L
15-09- 11.30 1 S : Px mengatakan masih nyeri kepala bagian
2019 belakang seperti tertekan skala 6 dan terus
menerus
O : - tampak menyerringai menahan nyeri
- Px gelisah
- Protektif terhadap nyeri
- Cemas
- Mata merah dan berkantong
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi tingkat nyei
- Mengontrol faktor yang memperberat
nyeri
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
teknik nonfarmakologi ( relaksasi )
- Menganjurkan pasien untuk istirahat dan
tidur

15-09- S : pasien mengatakan nyeri kepala belakang

13.00 1
2019 skala 6 seperti tertekan dan kontinen
O : TTV : TD : 170/100 mmHg
N :96 X/menit
S : 36,5 0C
R : 20 X/menit
SPO2 : 96
GCS : 4 5 6
A : masalah reiko perfusi serebral tidak efektif
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Memposisikan semifowler
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

TANGGA
JAM NO. DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD
L
15-09- 17.00 1 S : Px mengatakan masih nyeri berkurang, skla
2019 4 nyeri kepala berkurag seperti tertekan dan
hilang timbul
O : - masih tampak menyeringai
- Terdapat nyeri tekan
- Cemas
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi tingkat nyeri
- Mengontrol faktor yang memperberat
nyeri
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
teknik nonfarmakologi
- Menganjurkan pasien untuk istirahat dan
tidur

S : pasien mengatakan nyeri kepala berkurang

skala 4 nyeri kepala dibagian belakang, seperti
15-09- tertekan dan hilang timbul
17.00 2
2019 O : TTV : TD : 140/90 mmHg
N :92 X/menit
S : 36,3 0C
R : 20 X/menit
SPO2 : 98
GCS : 4 5 6
A : masalah resiko perfusi serebral tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan gcs
- Memposisikan semifowler
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

TANGGA
JAM NO. DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD
L
16-09- 17.00 1 S : Px mengatakan masih nyeri kepala jauh
2019 lebih berkurang daripada kemarin. skala 2, nyeri
masih dikepala bagian belakang dan hilang
timbul
O : - K/U baik
- Sudah tidak protektif terhadap nyeri
- Tidak tampak menyeringai
- Terdapat nyeri tekan
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi tingkat nyei
- Mengontrol faktor yang memperberat
nyeri
- Menganjurkan pasien untuk melakukan
teknik nonfarmakologi
- Menganjurkan pasien untuk istirahat
cukup

16-09- S : Px mengatakan masih nyeri kepala

17.00 2
2019 berkurang skala 2, nyeri masih dikepala bagian
belakang dan hilang timbul
O : TTV : TD : 140/100 mmHg
N :92 X/menit
S : 36,7 0C
R : 20 X/menit
SPO2 : 99
GCS : 4 5 6
A : masalah resiko perfusi serebral tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

TANGGA
JAM NO. DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD
L
16-09- 13.00 1 S : Px mengatakan tidak merasa nyeri kepala
2019 lagi skala nyeri 0
O : - K/U baik
- Tampak ceria
- Tidak gelisah
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak menyeringai
A : masalah nyeri akut teratasi
P : hentikan intervensi

16-09- S : Px mengatakan tidak merasa nyeri kepala

13.00 2
2019 lagi skala nyeri 0
O:- K/U baik
- Tampak ceria
- Tidak gelisah
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak menyeringai
TTV : TD : 140/80 mmHg
N :82 X/menit
S : 36 0C
R : 20 X/menit
SPO2 : 99
GCS : 4 5 6
A : masalah reiko perfusi serebral tidak efektif
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ________________ Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________ Ruangan : ________________

TANGGA
JAM NO. DX. CATATAN PERKEMBANGAN TTD
L
17-09- 13.00 2 S : Px mengatakan tidak nyeri kepala, merasa
2019 rileks
O : - K/U baik
- Tampak ceria
- Tidak gelisah
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak menyeringai
A : masalah resiko perfusi serebral teratasi
P : hentikan intervensi
-