SUPERVISI SUPPORTIF
PELAYANAN IMMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS
Daftar tilik ini merupakan instrument supervisi supportif yang terdiri atas 4 bagian : pertama daftar tilik
untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu, kedua daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di
puskesmas, ketiga daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di kabupaten/kota dan keempat daftar tilik untuk
pelayanan imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik untuk Supervisi Supportif Pelayanan Imunisasi yang sudah
ada, dengan beberapa perbaikan yang disesuaikan dengan praktek terkini.
Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Kabupaten sangat terkait dengan fungsi supervisi, mereka berperan
sebagai supervisor terhadap Kepala Puskesmas, Pengelola Imunisasi Puskesmas dan Bidan Kordinator di
wilayah kerjanya. Supervisi yang baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektif dan bersifat
supportif, tidak mengagetkan atau mencari-cari kesalahan. Supervisi supportif menuntut pengelola
imunisasi Kabupaten mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi serta
membimbing dan mengarahkan Pengelola imunisasi Puskesmas yang disupervisinya kearah praktek
imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi membutuhkan alat bantu
berupa daftar tilik supervisi sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara terukur dan sistematis.
Perubahan peningkatan mutu pelayananpun dapat dirasakan dan diukur dengan baik. Penetapan dan
pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas dapat dilakukan dengan sederhana.
Daftar tilik adalah kumpulan syarat esensial yang diterima/ disepakati untuk mengukur tingkat kepatuhan
terhadap standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan bahwa seluruh
prosedur standar dipenuhi, namun pada syarat essential dari prosedur tersebut. Dengan demikian, daftar
tilik berisi syarat terpenting atau penanda dari standar tertentu (terutama standar input dan proses). Anda
diminta untuk menilai syarat atau prosedur tersebut, bila sesuai maka ditandai pada kolom Ya. Bila dalam
persyaratan itu tidak dilakukan sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka ditandai pada kolom Tidak.
Kemudian dijumlahkan hasil Ya pada kolom Nilai Aktual.
i
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Kabupaten terhadap Pengelola Imunisasi
Puskesmas di wilayah kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang telah diisi terlebih
dahulu oleh Pengelola Imunisasi Puskesmas. Pengelola imunisasi Kabupaten melakukan
verifikasi untuk tiap komponen yang dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan
kelengkapan pengisiannya. Pengelola imunisasi Kabupaten kemudian melakukan
rekapitulasi hasil verifikasi untuk tiap fasilitas dan memberikan bimbingan untuk proses yang
tidak memenuhi standar. Hal yang sama dilakukan pengelola program dinas kesehatan
provinsi yang melakukan verifikasi ke kabupaten/kota.
2.4 Pertemuan Bulanan
Pertemuan bulanan membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap standar
maupun item-item yang tidak memenuhi standar. Pada pertemuan ini juga dilakukan rencana
tindak lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan. Tiap item dipilah; mana yang dapat dipenuhi
oleh pengelola imunisasi puskesmas, mana yang dapat diatasi oleh pengelola imunisasi
kabupaten dan mana item yang akan dipenuhi oleh dinas kesehatan provinsi. Proses
bimbingan yang bersifat supportif juga dapat diberikan pada pertemuan bulanan.
2.5 Upaya peningkatan mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, baik pengelola imunisasi kabupaten di di
wilayah kerjanya membuat perencanaan dan peningkatan mutu layanan imunisasi. Hasil
pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan dibicarakan pada pertemuan berkala
periode berikutnya. Demikian secara berkelanjutan dilakukan kegiatan supervisi supportif
yang bertujuan untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan imunisasi secara
berkesinambungan yang pada akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka
cakupan imunisasi diwilayah kerja pengelola imunisasi puskesmas.
2.6 Sumber data Supervisi
Sumber data yang digunakan dalam kegiatan supervisi terutama komponen dari daftar tilik.
Namun berbagai instrument pemantauan dan evaluasi internal dapat digunakan untuk
peningkatan kualitas program imunisasi seperti;
1. PWS
2. Buku Register Kohort Bayi, Balita dan Ibu.
3. Pencatatan:
- Kartu/status ibu (hamil, persalinan, nifas, bayi baru lahir)
- Kartu/status pemeriksaan kesehatan bayi
- Buku KIA
- KMS
ii
FORM: SS-02
PUSKESMAS :
NAMA KEPALA
PUSKESMAS:
KECAMATAN
KAB/ KOTA :
PROVINSI:
A. INPUT
1. FASILITAS FISIK
AKTUAL
Ya Tidak
1.1 Spesifikasi ruangan (minimal 12 m2)
1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-
laba)
1.3 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
1.4 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir
1.7 Lantai semen/keramik
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 7
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
7
Tanggal: Nilai harapan
AKTUAL
3. PERALATAN
Ya Tidak
3.1 Box Pendingin (min. 1 box , tutup rapat , tidak retak dan
bersih)
3.2 Vaccine Carrier (min. 1, tutup rapat, tidak retak dan bersih)
3.3 Cool pack (kotak dingin cair) (minimal 12 ice pack yang
dapat digunakan)
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
AKTUAL
4. BAHAN – BAHAN TERSEDIA
Ya Tidak
4.1 Vaksin Polio
4.2 Vaksin DPT-HB-Hib
4.3 Vaksin campak & pelarut
4.4 Vaksin BCG & pelarut
4.5 Vaksin Hep B (HBV)
4.6 Vaksin Td
4.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,05 ml, 0,5 ml
4.8 Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc
4.9 Kapas steril & air hangat
4.10 Anaphylactic Shock Kit
4.11 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 11
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 11
B. PROSES
AKTUAL
1. COLD CHAIN (RANTAI VAKSIN)
Ya Tidak
1.1 Apakah suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu
setiap hari? (Lihat kartu suhu). Kartu suhu diletakkan di
atas/di dinding dekat lemari es yang bersangkutan. Kartu suhu
harus disimpan minimal 3 tahun
1.2 Apakah temperatur di lemari es memenuhi syarat
penyimpanan vaksin (2 - 8 ºC ) pada saat kunjungan?
Suhu....ºC
1.3 Apakah tidak ada vaksin HB Uniject, DT, TT, Td, DPT-HB-
Hib & IPV yang beku/Pernah beku?
1.4 Apakah tidak dijumpai vaksin sisa yang terbuka (pelayanan
dari komponen statis) di dalam lemari es melebihi waktu yang
ditentukan
1.5 Apakah di dalam lemari es tidak ada vaksin yang
disusun/disimpan tidak sesuai ketentuan (Seharusnya: vaksin
HB Uniject, DT, TT, Td, DPT-HB-Hib & IPV jauh dari
tempat membuat es (evaporator); vaksin BCG, Campak, Polio
dekat dengan evaporator)?
1.6 Apakah tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria
C dan/atau D? ………
1.7 Apakah dalam lemari es ada termometer atau alat pengukur
suhu kontinyu (Fridge Tag, Logtag) yang berfungsi baik.
1.8 Apakah dalam lemari es tidak dijumpai bunga es dengan
ketebalan > 0,5 cm ?
2
SUPERVISI SUPPORTIF /IMMUNISASI/Puskesmas
AKTUAL
2. VAKSIN DAN LOGISTIK
Ya Tidak
2.1 Apakah tidak pernah terjadi kekosongan vaksin dalam 3 bulan
terakhir (lihat buku stok vaksin)?
2.2 Apakah jumlah pelarut sesuai vaksin peruntukannya (BCG
dan Campak)
2.3 Apakah tersedia ADS dan safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan jumlah persediaan dengan sasaran yang akan
diimunisasi).
2.4 Apakah pemakaian vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat
indeks pemakaiannya (IP) bandingkan antara hasil cakupan
dengan jumlah vial yang digunakan:
AKTUAL
3. PELAYANAN IMUNISASI
Ya Tidak
3.1 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di Posyandu?
(Buktikan dengan melihat dokumen)
3.2 Apakah jadual kunjungan Posyandu ditepati? (Lihat hasil
cakupan salah satu posyandu pada bulan ini)
3.3 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dan
disimpan dengan menggunakan cool pack (kotak dingin cair)
3.4 Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan
kembali jarum suntik (Recaping)?
3.5 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam
safety box?
3.6 Apakah ada penanganan limbah alat suntik yang aman?
Buktikan dengan observasi dan sebutkan caranya............
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 6
AKTUAL
4. KEMITRAAN
Ya Tidak
3
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
AKTUAL
5. PENYULUHAN
Ya Tidak
5.1 Apakah Poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan
5.2 Apakah Petugas sudah berkomunikasi dengan akrab dan
menghargai pasien
5.3 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu
tentang kemungkinan reaksi yang timbul setelah imunisasi
5.4 Apakah Petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu bila
si anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi
berikutnya
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 4
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal: 4
Nilai harapan
AKTUAL
6. MANAJEMEN
Ya Tidak
6.1 Ada minimal 1 buku petunjuk praktek imunisasi tersedia di
ruangan
6.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi
6.3 Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat
6.4 Apakah ada bukti pengamatan (supervisi) dari Dinkes
Kabupaten/Kota
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 4
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Kabupaten
Tanggal: 4
Nilai harapan
AKTUAL
9. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI
Ya Tidak
9.1 Apakah dilakukan pemnatauan UCI desa? Bila ya, catat
hasulnya: Desa UCI......% (tahun terakhir)
9.2 Apakah dilakukan pemantauan TT-WUS 5 dosis? Bila ya,
catat hasilnya:
Desa dengan cakupan TT-WUS 5 dosis >80% ......% Desa.
9.3 Apakah ada data desa resiko/bukan resiko TN (Berdasarkan
scoring system)
9.4 Apakah ada pemetaan desa resiko tinggi campak?
Desa risti campak: desa dengan cakupan <80% selama 3
tahun berturut-turut atau pernah KLB campak pada tahun
sebelumnya atau endemis campak.
9.5 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan, dalam satu tahun
terakhir, termasuk bila tidak ada kasus dilaporkan nihil (zero
report)? Lihat arsip laporan.
9.6 Apakah ada pemetaan daerah sulit? (Lihat dokumen).
9.7 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi
di daerah sulit? (Lihat dokumen perencanaan dan hasil
kegiatan)
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 7
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 7
5
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/ Puskesmas
Tabel 1.
PeriodeWaktu : Bulan ……..s/d………Tahun……
Catatan: Jawaban tidak, bila akurasi data < atau > 100%.
Temukan penyebabnya
10.4 Apakah jumlah vaksin dalam lemari es sama dengan yang
tercatat pada buku stok vaksin? Untuk menentukan
Ya/Tidak, cek minimal dua jenis vaksin yang dipilih secara
acak dengan menggunakan Tabel 2.
Tabel 2.
Vaksin Jumlah Vaksin (Vial)
Di lemari es Tercatat di buku stok
Vaksin
10.5 Apakah ada laporan bulanan bayi dan ibu yang dimunisasi
dan dilaporkan tepat waktu (sebelum tgl,5)?
10.6 Apakah ada arsip laporan bulanan, laporan kegiatan
suplemen tersimpan rapi dan lengkap?
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 6
Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 6
6
SUPERVISI SUPPORTIF /IMMUNISASI/Puskesmas
Catatan Supervisor:
……………………..tgl…………………
Pelaksanan Supervisi