PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RENGASDENGKLOK
Jl. Tugu Proklamasi Rengasdengklok - Karawang
Email: puskesmas_Rengasdengklok@yahoo.com Kode Pos 41352

Kuisioner Penelitian
Gambaran Tingkat Kepuasan Pelanggan terhadap
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Rengasdengklok

No. Kuisioner : IGD

Usia : Rawat Jalan

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Rawat Inap

Pekerjaan :

Pendidikan : Tidak sekolah SMA/sederajat Perguruan tinggi

SD/sederajat SMP/sederajat

Petunjuk Pengisian Kuisioner

Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda ceklis (√ ) pada kotak pilihan
yang telah disediakan sesuai dengan kepuasan yang Anda rasakan saat menerima pelayanan
kesehatan di Puskesmas Rengasdengklok.

Tingkat Kepuasan
A = Sangat Memuaskan / Sangat Setuju
B = Memuaskan / Setuju
C = Tidak Memuaskan / Tidak Setuju
D = Sangat Tidak Memuaskan / Sangat Tidak Setuju
 Tingkat Kepuasan
No Pernyataan
A B C D
I. Sarana dan Prasarana
1. Petugas puskesmas menggunakan peralatan yang bersih
2. Petugas puskesmas berpenampilan rapi
3. Ruang tunggu pasien di puskesmas luas
4. Ruang tunggu pasien di puskesmas bersih
5. Ruang tunggu pasien di puskesmas nyaman
6. Ruang pemeriksaan di puskesmas nyaman
Terjaganya privasi (kerahasiaan pribadi) di ruang
7.
pemeriksaan puskesmas
8. Puskesmas memiliki persediaan obat yang dibutuhkan pasien
II. Kehandalan
Pelayanan puskesmas dapat diandalkan ketika pasien
1.
memiliki keluhan
Masalah kesehatan pasien dapat ditangani dengan baik di
2.
puskesmas
3. Pelayanan puskesmas dilakukan dengan cepat
Penyampaian penyakit (diagnosa) disampaikan kepada pasien
4.
dengan sangat jelas
Petugas puskesmas memberikan penjelasan tentang dosis dan
5.
aturan minum obat dengan jelas
III. Ketanggapan
Petugas puskesmas memberitahu pasien tentang kapan
1.
pelayanan akan diberikan
Pelayanan yang diberikan kepada pasien dilakukan dengan
2.
cepat
Petugas puskesmas menunjukkan perhatian dan kemauan
3.
untuk membantu pasien
Petugas puskesmas menunjukkan kesiapan dalam
4.
menanggapi permintaan pasien
IV. Keterjaminan
Pasien merasa yakin dengan kesembuhan setelah mendapat
1.
pelayanan dari petugas puskesmas
Petugas puskesmas membuat pasien merasa nyaman dalam
2.
berinteraksi
Petugas puskesmas membuat pasien merasa aman dalam
3.
berinteraksi
4. Petugas puskesmas menunjukkan sikap sopan santun
5. Petugas puskesmas bersikap ramah kepada pasien
Petugas puskesmas memiliki pengetahuan yang luas sehingga
6.
dapat menjawab pertanyaan pasien
Petugas puskesmas dapat menjawab pertanyaan yang pasien
7.
tanyakan
 Tingkat Kepuasan
No Pernyataan
A B C D
V. Empati
Petugas puskesmas memberikan perhatian kepada setiap
1.
pasien
2. Petugas puskesmas memahami kebutuhan pasien
Petugas puskesmas mengutamakan kepentingan pasien saat
3.
memberikan pelayanan
VI. Persyaratan & Prosedur
Informasi mengenai persyaratan pelayanan yang harus
1. disiapkan oleh pasien telah diumumkan secara terbuka
(di tempat umum yang mudah dilihat dan dibaca)
Informasi mengenai persyaratan pelayanan yang harus
2. disiapkan oleh pasien mudah dimengerti
(contoh : kartu kuning / kartu BPJS / jaminan kesehatan lain)
Alur / proses pelayanan sudah tersedia dan diletakkan di
3.
tempat terbuka sehingga mudah dilihat dan dibaca
VII. Waktu Pelayanan
Menurut Bapak / Ibu, Apakah ;
1. IGD
a. Waktu tanggap pelayanan di IGD ≤ 5 menit
b. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
IGD ≤ 5 menit
2. Rawat Jalan (Poli Umum / Poli Lansia / KIA / MTBS / Poli Paru / Poli Gigi)
a. Waktu tunggu pelayanan di rawat jalan ≤ 30 menit
b. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat jalan ≤ 5 menit
3. Rawat Inap / PONED
a. Waktu tunggu pelayanan di rawat inap ≤ 30 menit
b. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap ≤ 5 menit
4. Pelayanan Obat
a. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 30 menit
b. Waktu tunggu pelayanan obat bukan racikan ≤ 20 menit
5. Pelayanan Laboratorium
a. Pemeriksaan laboratorium pada pasien gawat darurat
≤ 30 menit
b. Pemeriksaan laboratorium pada pasien bukan gawat
darurat ≤ 60 menit
 Tingkat Kepuasan
No Pernyataan
A B C D
VIII. Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan

Tersedia kotak saran/pengaduan atau bentuk lainnya yang

1. disediakan oleh puskesmas untuk menyampaikan komplain/
keluhan, saran, dan masukan
Puskesmas memberikan umpan balik (tanggapan) terhadap
2. komplain/ keluhan, saran dan masukan yang telah diberikan
oleh masyarakat
Pengaduan, saran dan masukan direspon/ditanggapi secara
3.
cepat oleh petugas puskesmas

Sampaikan Kritik dan Saran yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Rengasdengklok

Terimakasih atas Perhatian dan Partisipasinya, Semoga Sukses dan Sehat Selalu