SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS

Yang bertandangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ........................................................................................(L / P)
Alamat :.................................................................................................
No. HP/Telepon :.................................................................................................
Hubungan dengan Pasien :.................................................................................................
Menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ........................................................................................(L / P)
Umur :.................................................................................................
Alamat :.................................................................................................
No. HP/Telepon :.................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................

Penyebab kecelakaan :
1. Terkait dengan kecelakaan lalu lintas
Ya Tidak
2. Jika terkait dengan kecelakaan lalu lintas

Tunggal Ganda

3. Jika Terkait dengan pekerjaan

Ya Tidak

4. Lain-lain, sebutkan.............................................................................................................

Kronologis Kejadian Lengkap :

Pada hari ……………………. Tanggal........Bulan….......Tahun………. Jam saat
kejadian………...................
Lokasi
kejadian…………………………........................................................................................................
BENAR telah mengalami
kejadian………………………………………………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………
………….................................
……………………………………………………………………………………………………………
………….................................
……………………………………………………………………………………………………………
………….................................
……………………………………………………………………………………………………………
………….................................
……………………………………………………………………………………………………………
………….................................

Demikian surat pernyataan kronologis ini kami buat secara sadar, tanpa ada tekanan dan paksaan
dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari surat pernyataan kronologis yang kami buat ini
TERBUKTI TIDAK BENAR maka kami siap menaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
 Pati,…………………………….......
Yang Membuat Pernyataan

...........................................

Screening Kecelakaan Lalu Lintas

Ya Tidak

1 Apakah kecelakaan melibatkan kendaraan bermotor yang memiliki STNK

dan masih aktif

2 Apakah kecelakaan terjadi dijalan umum, seperti jalan raya,jalan komplek perumahan

3 Apakah telah ada surat lapor polisi / Bersedia mengurus surat lapor polisi

Kesimpulan : Bila seluruh jawab YA maka dapat dijamin JR

Screening Penjamin Ke-2 (COB) Kasus KLL dengan Penjamin JR

1 Apakah kecelakaan terjadi dihari dan jam bekerja dari korban

2 Apakah lokasi kecelakaan adalah jalur yang dilalui dari rumah ke tempat kerja
atau masih terkait dengan tugas / pekerjaan dari pasien / korban.

Kesimpulan : Bila seluruh jawaban YA, maka dapat dijamin oleh penjamin
ke-2

Pasien ASN : TASPEN

Pasien Polisi / Polri : ASABRI

Pasien Tenaga Kerja : BPJS

KETENAGAKERJAAN

Pati,…………………………
Pemberi
Informasi
( ) ( )
Admisi Pasien/Keluarga