CONTOH TEMPLATE BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(Pengisian sesuai kondisi dan temuan di lapangan pada saat pemeriksaan)

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)

Nomor : .........................................................

Pada hari ini .................................... Tanggal ......................................................................................, yang bertanda tangan

dibawah ini:
1. ........................................................,
2. ........................................................,
3. ........................................................,
selaku .........................................................................., berdasarkan .......................................................................................................
............................................................................................ pada ..........................................................................................................,
telah melaksanakan proses Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, untuk :

Kegiatan : ...........................................................................
Lokasi : ...........................................................................
Sumber dana : ...........................................................................
Kontrak / SPK : ...........................................................................

dengan metode dan cara kerja pemeriksaan sebagai berikut :

1. Dengan keterbatasan sarana/prasarana yang dimiliki dan waktu yang terbatas, maka pengukuran
untuk hasil pekerjaan yang dapat terlihat dan terukur, dilakukan : pada pekerjaan:
a. ……………………..
b. ……………………..
c. ……………………..
2. Melakukan pengukuran dan perhitungan untuk hasil pekerjaan melalui sampel, yaitu : pada pekerjaan
........................................................, dengan metode sampling ………………………………………………….
3. Pemeriksaan tidak difasilitasi pengujian laboratorium, sehingga untuk pengukuran yang sifatnya
kualitas mutu menggunakan cara ...................................................................
4. Melakukan penggunaan data sekunder dari laporan penyedia dan laporan konsultan pengawas untuk
hasil pekerjaan ...................................................
5. Pemeriksaan menggunakan dukungan sarana dan prasarana yang disiapkan oleh PA/KPA/PPK
berupa .......................................................
6. Dll

Persiapan yang telah dilakukan sebelum pemeriksaan :

1. Rapat persiapan pada tanggal ........................................................, membahas .....................................................
2. Pengumpulan data dan informasi laporan dari penyedia pelaksana dan konsultan pengawasan, berupa
data dan informasi laporan : ……………………………………..
3. Pemeriksaan dilakukan dengan telah terlebih dahulu berkoordinasi kepada Ahli/Tim Teknis
……………………………………
4. Dll

Perwakilan dari pihak penyedia :

1. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
2. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
3. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
Pihak lain yang menghadiri acara pemeriksaan (jika ada) :
1. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
2. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................
3. .........................................................................., Jabatan : ..................................................................................

Berdasarkan metode tersebut, diperoleh hasil pemeriksaan sebagai berikut

No. Uraian Pemeriksaan Metode Pemeriksaan Catatan Pemeriksaan
1 Sesuai / Tidak Sesuai Kontrak

2 Sesuai / Tidak Sesuai Kontrak

3 Sesuai / Tidak Sesuai Kontrak

4 Sesuai / Tidak Sesuai Kontrak

5 Sesuai / Tidak Sesuai Kontrak

6 Sesuai / Tidak Sesuai Kontrak

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diperoleh kesimpulan :

1. Terdapat bagian pekerjaan yang masih tidak memenuhi ketentuan di dalam kontrak/SPK, yaitu :
a. ..........................................................................
b. ..........................................................................
c. ..........................................................................
d. ..........................................................................
e. Dll
2. Atas hasil tersebut diatas, disampaikan daftar cacat / kekuarangan pekerjaan yang perlu disesuaikan
dengan kontrak/SPK, yaitu :
a. ..........................................................................
b. ..........................................................................
c. ..........................................................................
d. ..........................................................................
e. Dll
3. Dengan adanya ketidak sesuai hasil pekerjaan dengan kontrak, maka pekerjaan tidak dapat diterima.
4. Pemeriksa menyerahkan hasil pemeriksaan ini kepada PPK untuk ditindaklanjuti.
5. Dll
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................................., ..........................................................................

Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Perwakilan dari Pihak Penyedia :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Pihak Lain (Jika ada) :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................