RSUP Sanglah Denpasar

NOMOR 80 TAHUN 2020

TENTANG KOMITE MUTU RUMAH SAKIT RSUP Sanglah Denpasar

BAB I : KETENTUAN UMUM

BAB II : ORGANISASI
(umum, susunan organisasi & keanggotaan, tugas & fungsi)
BAB III : PENYELENGGARAAN
BAB IV : PENDANAAN
BAB V : PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
BAB VI : KETENTUAN PERALIHAN
BAB VII : KETENTUAN PENUTUP
 RSUP Sanglah Denpasar

RS WAJIB menyelenggarakan TATA KELOLA MUTU

Untuk meningkatkan MUTU RS melalui program PMKP, &

mempertahankan STANDAR PELAYANAN RS

Tim / Komite Mutu

 RSUP Sanglah Denpasar

Revisi ke-1
 RSUP Sanglah Denpasar

Keanggotaan KMKP: (pasal (pasal 10)

6) Bertugas membantu Direktur RS
❑ Tenaga Medis dalam pelaksanaan & Evaluasi
❑ Tenaga Kep PMKP dan Manajemen Risiko di
❑ Tenaga Kes Lain RS
❑ Tenaga Non Kes.

Sub Komite: (pasal 5)

❑ Ketua Sub Komite: (pasal 9) Persiapan &
❑ Sekretaris Mutu Penyelenggaraan
❑ Anggota Keselamatan Pasien Akreditasi RS (pasal 10
(Ketua & Sekretaris Manajemen Risiko ayat 5)
merangkap anggota)
 Pasal 9: Sub Komite
RSUP Sanglah Denpasar

Pemilihan Keanggotaan: KETUA KOMITE

1. Sub Komite Mutu MUTU DAN
KESELAMATAN
Terdiri dari perwakilan unit kerja/layanan PASIEN

(Kepala unit/koordinator) yang berkomitmen

dengan mutu
SEKRETARIS

2. Sub Komite Keselamatan Pasien

Keanggotaan mengikuti PMK 11/2019 ttg
Keselamatan Pasien KETUA SUB KOMITE
KETUA SUB KOMITE
KESELAMATAN
KETUA SUB KOMITE
MUTU MANAJEMEN RISIKO
PASIEN

3. Sub Komite Manajemen Risiko

Keanggotaannya terdiri dari perwakilan dari
penanggung jawab risiko yang ada di RS sesuai ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
standar akreditasi (unsur PPI, K3RS/MFK, ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

Keuangan, Bid. Pely Medik, Kep, Jang, dan

yang berkomitmen dengan Manajemen Risiko Keterangan:

RS). Pertimbangkan ruang lingkup risiko GARIS TANGGUNG JAWAB

(Pasien, Staf Medis, Nakes & tenaga lainnya,

Fasilitas, Lingkungan, Bisnis RS)
GARIS KOMANDO
 DEWAN PENGAWAS

RSUP Sanglah Denpasar

DIREKTUR UTAMA

DIREKTUR

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

PMKP DI INSTALASI/
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
BIDANG/BAGIAN PASIEN

KETUA PELAKSANA PROGRAM

PMKP

Keterangan:

GARIS TANGGUNG JAWAB

PENANGGUNG JAWAB

KELOMPOK KERJA PROGRAM

PENGUMPUL DATA

GARIS KOORDINASI
PMKP
GARIS KOMANDO

STAF PELAKSANA PROGRAM PMKP

✓
✓
SK Pembentukan Komite
SK PIC Data
Tugas dan Fungsi (pasal 10)
✓ Referensi (PPK, SAK, SAG dll) ✓ Rapat koordinasi
✓ Kebijakan PMKP ✓ Rapat mutu triwulan ✓ Laporan Manajemen Risiko
✓ Pedoman PMKP ✓ Audit medis dan atau audit klinis ✓ Laporan bechmarking data mutu
✓ Pedoman Kerja ✓ Evaluasi kepuasan ✓ Laporan validasi internal dan
✓ Pedoman Manajemen Data Terintegrasi ✓ Survei budaya keselamatan verifikasi data mutu

Implementasi &
Regulasi Hasil Kegiatan
Monev
✓ Program kerja ✓ Pengumpulan data sesuai profil ✓ Laporan PMKP Triwulan
✓ Program PMKP indikator ✓ Rekomendasi dan feedback direktur
✓ Program Pelatihan PMKP ✓ Monitoring mutu pelayanan & dewas
✓ Panduan pemilihan indikator mutu, analisis (kontrak, pengadaan, anestesi ✓ Laporan IKP
dan pelaporan bedah, PONEK) ✓ Laporan PDSA
✓ Panduan validasi data internal dan verifikasi ✓ Pelaporan IKP ✓ Laporan FMEA
data ✓ Manajemen risiko (daftar risiko/ ✓ Laporan RCA
✓ Panduan pelaporan IKP Internal & Eksternal profil risiko dan pengelolaan ✓ Laporan Budaya Keselamatan
✓ Pedoman Budaya Keselamatan RS risiko serta FMEA) ✓ Laporan pelatihan
✓ Pedoman Manajemen Risiko ✓ Analisis data dan interpretasi ✓ Laporan supervisi
✓ Program Manajemen Risiko ✓ Validasi & Verifikasi data ✓ Laporan program kerja komite
✓ Panduan (publikasi int & Eks, supervisi, ✓ Benchamark ✓ Laporan Pelaksanaan survei
benchmarking data mutu, PDSA, ✓ Publikasi data int & Eks akreditasi
RCA/FMEA) ✓ Supervisi
✓ Panduan Pemilihan PPK Prioritas & Audit ✓ Pelatihan PMKP
klinis/medis (Komite Medik) ✓ Pelatihan PIC Pengumpul Data
✓ Pelatihan Manajemen risiko
Setiap Pemilihan Prioritas Unit RSUP Sanglah Denpasar

tahun
Fasilitasi penyusunan Profil Indikator &
Instrumen pengumpulan data Tugas Komite Mutu
& KP terhadap Unit
Fasilitasi pengumpulan data, Kerja/Layanan
analisis capaian, validasi data
seluruh unit Pasal 10 ayat 2:
Sub Komite Mutu memiliki
fungsi:
Laporan triwulan ke Dalam melaksanakan tugas
Monev upaya perbaikan Setiap atasan
/Tindak lanjut 3 bulan pelaksanaan dan evaluasi
peningkatan mutu

Fasilitasi upaya
perbaikan dari tindak RTL (rekomendasi) PDSA
lanjut yang (untuk ujicoba)
difeedbackkan
 RSUP Sanglah Denpasar

Pasal 10 ayat 2:
Sub Keselamatan Pasien memiliki fungsi:
✓ Penerapan Keselamatan pasien di unit kerja
✓ Pencatatan, analisis dan pelaporan insiden termasuk RCA
✓ Pelaporan insiden secara kontinu
 RSUP Sanglah Denpasar

Survei Budaya
Keselamatan
 Manajemen
Risiko
✓Daftar Proses Berisiko
PMK NOMOR 25 TAHUN 2019 ✓Daftar Risiko
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
TERINTEGRASI DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
Pasal 10 ayat 5 : Persiapan dan
Penyelenggaraan Akreditasi RS RSUP Sanglah Denpasar
Pasal 10 ayat 5 : Persiapan dan
Penyelenggaraan Akreditasi RS RSUP Sanglah Denpasar
 Pasal 10 ayat 5 : Persiapan dan Penyelenggaraan
Akreditasi RS
PKPO
RSUP Sanglah Denpasar

PMKP
Pasal 10 ayat 5 : Persiapan dan Penyelenggaraan
Akreditasi RS
RSUP Sanglah Denpasar

Mengoptimalkan peran
surveior yang sudah
terlatih
Pasal 10 ayat 5 : Persiapan dan Penyelenggaraan
Akreditasi RS
RSUP Sanglah Denpasar
 Persiapan Akreditasi RSUP Sanglah Denpasar

Komite Mutu & KP sebagai “DAPUR AKREDITASI”

✓ Persiapan tool / instrumen akreditasi / melalui SISMADAK
✓ Persiapan borang akreditasi
✓ Pengusulan tim penanggung jawab standar akreditasi (Ketua, sekretaris
dan anggota)
✓ Fasilitator self asessment (SA) (jadwal, pemetaan area)
✓ Fasilitator pemaparan hasil self assessmen (rekap hasil, pemetaan PIC)
✓ Fasilitator pengiriman / upload SA ke SIKARS
✓ Berkomunikasi dengan Staf lembaga akreditasi dan surveior
✓ Koordinator kebutuhan kegiatan survei (Anggaran survei dan invoce
survey, Hotel untuk surveior, R. Pertemuan, Transportasi, ATK, akses
SISMADAK dll)
 Persiapan Akreditasi RS
Pembentukan tim penanggung jawab standar
➢ Tim PJ standar PMKP → Komite Mutu & KP
➢ Tim PJ standar PPI & PRA → Komite PPI & PRA
➢ Tim PJ standar KKS → SDM
➢ Tim PJ standar PKPO → Farmasi
➢ Tim PJ Standar MIRM → RM & IT
➢ Tim PJ standar MFK → IKL & K3RS
➢ Tim PJ standar PAB → Ka Intensif & Ka Bedah Sentral
➢ Tim PJ standar TKRS → Hukum
➢ Tim PJ standar MKE → Promkes RS
➢ Tim PJ standar IPKP → Komkordik & Diklit
➢ Tim PJ standar AP & PAP → Bid Pely Medis dan Bid Kep
RSUP Sanglah Denpasar
➢ Tim PJ standar HPK → Bagian Hukum, +++
➢ Tim PJ standar ARK → Ka. IGD, +++
➢ Tim PJ standar Prognas:
✓ Kematian Ibu & Anak (ka Instalasi Rawat
Ibu dan Anak dan Tim PONEK)
✓ Kesakitan HIV/AIDS (VCT dan Tim
HIV/AIDS)
✓ Kesakitan TB (poli TB dan Ruang
perawatan TB)
✓ Pelayanan Geriatri (Ka. Instalasi Geriatri)
 Pasal 12: laporan @ 3 bulan
RSUP Sanglah Denpasar

Ka. Unit Layanan / Unit

Kerja /Komite
 Pasal 13 : Peningkatan Kapasitas Keanggotaan melalui Pelatihan sesuai ketentuan

Diklat External Diklat Internal RSUP Sanglah Denpasar

Direktur Utama Pimpinan RS (Pejabat

Narasumber
Sistem
& Para Direktur struktural/Ka.
Manajemen
Bid/Bag/Instalasi/Komite/
Data
Ka. KMKP Ka.KSM

Diklat PMKP Komite Mutu &

PIC data unit
Sistem
Manajemen
KP dan Staf
Internal RS Data

Sistem
Direktur RS & Ka Komite Mutu & Komite Medik
Manajemen
KP wajib pelatihan external oleh & Komite Kep Data
karena sebagai Narasumber
pelatihan PMKP internal RS
Standar
PPA & Staf
berfokus pada
Klinis asuhan pasien
 RSUP Sanglah Denpasar

Direktur Terlaksananya
menetapkan Tugas & Program
kebijakan fungsi Komite PMKP dan
prosedur dan Mutu & KP Tercapainya
sumber daya Akreditasi RS
 Pasal 15: Koordinasi
DEWAN PENGAWAS
dengan komite / unit
lainnya
DIREKTUR UTAMA SATUAN PEMERIKSA
RSUP Sanglah Denpasar
INTERNAL

DIREKTUR PERENCANAAN, UMUM DIREKTUR DIREKTUR PELAYANAN

DIREKTUR SDM &
& OPERASIONAL KEUANGAN & BMN MEDIK, KEPERAWATAN & KOMITE MEDIK
PENDIDIKAN
PENUNJANG

KOMITE
KEPERAWATAN
PENANGGUNG KETUA KOMITE
JAWAB PROGRAM MUTU DAN
PMKP DI INSTALASI/ KESELAMATAN KOMITE PENUNJANG
BIDANG/BAGIAN PASIEN

KOMITE PPI & PRA

KETUA PELAKSANA SEKRETARIS
PROGRAM PMKP
KOMKORDIK

KETUA SUB KOMITE KOMITE ETIK &

KETUA SUB KOMITE KETUA SUB KOMITE
KESELAMATAN HUKUM
PENANGGUNG JAWAB

KELOMPOK KERJA MUTU MANAJEMEN RISIKO

PENGUMPUL DATA

PASIEN
PROGRAM PMKP

Keterangan:
GARIS TANGGUNG JAWAB
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
STAF PELAKSANA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA GARIS KOORDINASI
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA
PROGRAM PMKP GARIS KOMANDO
 Koordinasi dengan Komite (pasal 15 ayat 1)
RSUP Sanglah Denpasar

Data surveilance dan

Penggunaan Antibiotika
Komite
PPI &
PRA
Pelanggaran Etik Komite Data Kepatuhan PPK yang dilengkapi
Budaya Keselamatan Etik &
Komite CP/Algoritma/Protokol/Standing order
Hukum Medik

Komite
Integrasi manajemen risiko Mutu Komite Referensi SAK
Fraud
SPIP
SPI Keperaw
atan
Data penilaian Kinerja Perawat (OPPE)

Data Program Pendidikan

Komite
Kepuasan Peserta didik Komite Penunjang Referensi SA
Supervisi peserta didik Kordik &
Keteknisian Data penilaian Kinerja
Rasio peserta didik
Kepatuhan peserta didik terhadap
peningkatan mutu & KP
 Tata hubungan kerja dalam berkoordinasi
(pasal 15 ayat 3) RSUP Sanglah Denpasar

PROSES
DAFTAR RISIKO Be-RISIKO TINGGI FMEA/HVA

Dikelola agar insiden tidak terjadi

Monev kepatuhan

INDIKATOR INSIDEN KP DAN

MUTU NON PASIEN (K3)

HIGH RISK, HIGH VOLUME, Investigasi sederhana & RCA

PROBLEM PRONE dll & Pencegahannya
 RSUP Sanglah Denpasar

Pelatihan • Internal
/ WS
PMKP • Eksternal

• Mock Survei
Akreditasi • Survey
RS • Remidial
• Survei Verifikasi

Anggaran RS • Sanglah Quality Innovation Award

Inovasi &
Kreasi • PERSI Award /IHMA
Mutu
• Lomba / Cerdas cermat Mutu & KP
 Pasal 16: Insentif anggota Komite
Mutu RSUP Sanglah Denpasar

✓Belum diatur dengan kebijakan untuk anggota Komite

✓Penambahan poin dalam sistem remunerasi untuk ketua KMKP,
sekretaris KMKP dan ketua Sub Komite
✓PIC Pengumpul data penambahan poin IKI oleh atasan langsung
 RSUP Sanglah Denpasar

Menteri
Melibatkan
✓ Perhimpunan,
Kesehatan
✓ Organisasi
Kepala Dinas Kepala Dinas Profesi dan /
Kesehatan Kesehatan atau
Provinsi Kab/Kota ✓ Asosiasi RS

Melalui:
Komite a. Advokasi, sosialisasi, supervisi, konsultasi,
dan bimbingan teknis;

Mutu b. Peningkatan kapasitas sumber daya manusia;

dan/atau
c. Monitoring dan evaluasi.
 RSUP Sanglah Denpasar

Pasal 18
Rumah Sakit yang telah menyelenggarakan Komite Mutu
Rumah Sakit sebelum Peraturan Menteri ini diundangkan,
harus mengikuti ketentuan dalam Peraturan Menteri ini
paling lambat 1 (satu) tahun sejak Peraturan Menteri
ini diundangkan.
 RSUP Sanglah Denpasar

Pasal 19
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 11 November 2020
 RSUP Sanglah Denpasar

TINGKATKAN BUDAYAKAN KELOLA RISIKO

MUTU KESELAMATAN
PASIEN