Lampiran.

Contoh Surat Permohonan Password Pelaporan IKP Fasyankes

KOP SURAT

Nomor : … … (Tanggal)…
Hal : Permohonan Password Pelaporan IKP

Yth. Sekretariat Komite Nasional Keselamatan Pasien

Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Jl. HR Rasuna Said X5 Kav. 4-9 Lantai 5
Jakarta

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien bahwa fasilitas pelayanan kesehatan harus
melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien dan telah dikembangkan aplikasi pelaporan insiden secara
elektronik (e-reporting), maka bersama ini kami sampaikan permohonan
password untuk melakukan entry insiden keselamatan pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan :

Nama Fasyankes : ……………….....................................................................

.
Kode Register : ……………
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………………………..
Contact Person : ………………………………………………………………………..
Telepon : ……………
Nomor HP : ……………
Email Fasyankes : ………………………………………………………………………..

Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur/Pimpinan Fasyankes, Ketua Komite/Tim Mutu,

ttd dan stempel basah ttd

…(Nama Jelas)… …(Nama Jelas)…

Catatan :
- Surat agar dipindai dalam bentuk file pdf dan diemail kepada Sekretariat
KNKP melalui sekretariat.knkp@gmail.com dan google form
http://bit,ly/FormGantiPass
- Password dikirim melalui email resmi fasyankes dan harus segera diganti
(menjadi tanggung jawab fasyankes jika ada penyalahgunaan.