1.

Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%)

Bulan Nemu Denu capaian Analisa Rencana Tindak lanjut
rator merator
Januari 175 200 87,5 Beberapa pasien tidak patuh terhadap kebersihan tangan Sosialisasi pemahaman kepatuhan kebersihan
tangan -melakukan reedukasi rutin dan
monitoring kepatuhan kebersihan tangan
terhadap pasien dan karyawan RS

Februari 176 200 88 Beberapa pasien tidak patuh terhadap kebersihan tangan Melakukan sosialisasi ulang pemahaman tentang
kepatuhan kebersihan tangan
Maret 177 200 88,5 Beberapa pasien tidak patuh terhadap kebersihan tangan Melakukan sosialisasi ulang pemahaman tentang
kepatuhan kebersihan tangan
April 930 990 93,94 93,94% Petugas Medis, petugas Kesehatan, dan Petugas Melakukan IHT dan Monitoring khusus
Penunjang lainnya sudah patuh dalam kebersihan Tangan, dan kepatuhan mencuci tangan baik sebelum dan
6,06% belum patuh, namun hal ini sudah mencapai target yaitu sesudah melakukan tindakan.
93,94%
Mei 993 989 93,99 93,99% Petugas Medis, petugas Kesehatan, dan Petugas Tetap Melakukan IHT dan Monitoring khusus
Penunjang lainnya sudah patuh dalam kebersihan Tangan, dan kepatuhan mencuci tangan baik sebelum dan
6,01% belum patuh, namun hal ini sudah mencapai target yaitu sesudah melakukan tindakan.
93,99%
Juni 939 998 93,99 93,99% Petugas Medis, petugas Kesehatan, dan Petugas Melakukan IHT dan Monitoring khusus
Penunjang lainnya sudah patuh dalam kebersihan Tangan, dan kepatuhan mencuci tangan baik sebelum dan
6,01% belum patuh, namun hal ini sudah mencapai target yaitu sesudah melakukan tindakan.
93,99%
94,01% Petugas Medis, petugas Kesehatan, dan Petugas Melakukan Monitoring khusus kepatuhan
Juli 942 2001 94,01 Penunjang lainnya sudah patuh dalam kebersihan Tangan, dan mencuci tangan baik sebelum dan sesudah
5,99% belum patuh, namun hal ini sudah mencapai target yaitu melakukan tindakan.
94,01 %

Agustus
September
Oktober
November
Desember
 2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (100%)
Bulan Nume Denu Capaian Analisa Rencana tindak lanjut
rator merator
Januari 109 109 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan penggunaan APD

Februari 109 109 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan penggunaan APD

Maret 109 109 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan penggunaan APD

April 360 360 100 100% tenaga kesehatan memakai APD sesuai dengan standar Mempertahankan pemakaian APD sesuai indikasi
dan sesuai standar
Mei 364 364 100 100% tenaga kesehatan memakai APD sesuai dengan standar Mempertahankan pemakaian APD sesuai indikasi
dan sesuai standar
Juni 365 365 100 100% tenaga kesehatan memakai APD sesuai dengan standar Mempertahankan pemakaian APD sesuai indikasi
dan sesuai standar
Juli 360 360 100 100% tenaga kesehatan memakai APD sesuai dengan standar Mempertahankan pemakaian APD sesuai indikasi
dan sesuai standar
Agustus
September
Oktober
November
Desember

3. Kepatuhan identifikasi pasien (100%)

Bulan Nume Denu Capaian Analisa Rencana tindak lanjut
rator merator
Januari 201 201 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan identifikasi pasien
Februari 122 122 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan identifikasi pasien
Maret 136 136 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan identifikasi pasien
April 145 145 100 100% Pasien dapat diidentifikasi dalam pelayanan dengan Mempertahankan kepatuhan identifikasi pasien
benar
Mei 669 669 100 100% Pasien dapat diidentifikasi dalam pelayanan dengan Mempertahankan kepatuhan identifikasi pasien
benar
Juni 671 671 100 100% Pasien dapat diidentifikasi dalam pelayanan dengan Mempertahankan kepatuhan identifikasi pasien
benar
Juli 678 678 100 100% Pasien dapat diidentifikasi dalam pelayanan dengan Mempertahankan kepatuhan identifikasi pasien
benar
Agustus
September
Oktober
November
Desember

4. Waktu tanggap seksio sesarea emergensi (>80%)

Bulan Nume Denu Capaian Analisa Rencana tindak lanjut

rator merator
Januari 41 40 97,56 DPJP sedang menangani pasien di RS lain Mempertahankan waktu tanggap sc dan
menambah spesialis obgyn
Februari 24 24 100 Target tercapai Mempertahankan waktu tanggap sc dan
menambah spesialis obgyn
Maret 31 31 100 Target tercapai Mempertahankan waktu tanggap sc dan
menambah spesialis obgyn
April 51 52 98,08 98,08% Pasien yang diindikasikan untuk Operasi SC dapat Rumah sakit mempersiapkan atau menyediakan
terlaksana, dan 01,92% tidak terlaksana dalam waktu lebih tim anastesi yang siap 24 jam di Rs
kecil dari 30 menit karena menunggu Tim Anastesi dari RS
lain, namun pencapaian target terpenuhi yaitu 98,085
Mei 53 54 98,15 98,15% Pasien yang diindikasikan untuk Operasi SC dapat Mempertahan waktu tanggap operasi sc
terlaksana, dan 01,85% tidak terlaksana dalam waktu lebih emergency
kecil dari 30 menit karena menunggu Tim Anastesi dari RS
lain, namun pencapaian target terpenuhi yaitu 98,15%
Juni 54 55 98,18 98,18% Pasien yang diindikasikan untuk Operasi SC dapat Mempertahan waktu tanggap operasi sc
terlaksana, dan 01,82% tidak terlaksana dalam waktu lebih emergency
kecil dari 30 menit karena menunggu Tim Anastesi dari RS
lain, namun pencapaian target terpenuhi yaitu 98,18%
Juli 57 57 100 100% Pasien yang diindikasikan untuk Operasi SC dapat Mempertahankan Waktu tanggap seksio sesarea
 terlaksana emergency
Agustus
September
Oktober
November
Desember

5. Penundaan operasi elektif (<5%)

Bulan Nemu Denu capaian Analisa Rencana Tindak lanjut
rator merator
Januari 0 7 0 Tidak ada penundaan operasi elektif Mempertahankan jadwal opearasi elektif
Februari 5 5 100 Target tercapai Mempertahankan jadwal opearasi elektif
Maret 5 5 100 Target tercapai Mempertahankan jadwal opearasi elektif
April 1 65 1,54 1,54% Pasien tertunda operasi karena menunggu Tim Anastesi dari Rumah sakit menyediakan Tim anestesi yang
RS lain, dan 98,46% pasien dapat dioperasi sesuai dengan jadwal menetap di rumah sakit sendiri
yang sudah ditentukan, namun target pencapaian tercapai yaitu
lebih kecil dari 5%
Mei 1 66 1,52 1,52% Pasien tertunda operasi karena menunggu Tim Anastesi dari Rumah sakit menyediakan Tim anestesi yang
RS lain, dan 98,48% pasien dapat dioperas sesuai dengan jadwal menetap di rumah sakit sendiri
yang sudah ditentukan, namun target pencapaian tercapai yaitu
lebih kecil dari 5%
Juni 0 65 0 100% Pasien dilakukan operasi sesuai dengan jadwal Mempertahankan jadwal operasi pasien sesuai
dengan waktu
Juli 0 60 0 100% Pasien dilakukan operasi sesuai dengan jadwal Mempertahankan jadwal operasi pasien sesuai
dengan waktu
Agustus
September
Oktober
November
Desember
6. Waktu tunggu rawat jalan (>=80%)
Bulan Num Denu Capaian Analisa Rencana tindak lanjut
e merator
rator
Januari 1891 1957 94,58 Beberapa pasien mempunyai jarak tempuh jauh Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk cepat
dari rumah ke RS datang pada saat mau kontrol ke Poli
Februari 1190 1227 96,98 Beberapa pasien mempunyai jarak tempuh jauh Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk cepat
dari rumah ke RS datang pada saat mau kontrol ke Poli
Maret 1099 1125 97,98 Beberapa pasien mempunyai jarak tempuh jauh Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk cepat
dari rumah ke RS datang pada saat mau kontrol ke Poli
April 800 890 89,98 89,89% waktu tunggu pasien lebih kecil dari 60 Rumah sakit menyediakan Dokter yang bisa menetap di RS
menit, dan 10,11% Pasien menunggu Dokter visit
karena sebagian ASN dan masih bertugas di Rumah
sakit lain, namun target pencapaian tercapai yaitu
89,89%
Mei 802 892 89,91 89,91% waktu tunggu pasien lebih kecil dari 60 Rumah sakit menyediakan Dokter yang bisa menetap di RS
menit, dan 10,09% Pasien menunggu Dokter visit
karena sebagian ASN dan masih bertugas di Rumah
sakit lain, namun target pencapaian tercapai yaitu
89,91%
Juni 810 900 90 90% waktu tunggu pasien lebih kecil dari 60 menit, Rumah sakit menyediakan Dokter yang bisa menetap di RS
dan 10,00% Pasien menunggu Dokter visit karena
sebagian ASN dan masih bertugas di Rumah sakit
lain, namun target pencapaian tercapai yaitu 90%
Juli 889 1010 88,02 88,02% waktu tunggu pasien lebih kecil dari 60 Rumah sakit menyediakan Dokter yang bisa menetap di RS
menit, dan 11,98% Pasien menunggu Dokter visit
karena sebagian ASN dan masih bertugas di Rumah
sakit lain, namun target pencapaian tercapai yaitu
88,02%
Agustus
September
Oktober
November
Desember
 7. Kepatuhan waktu visite dokter (>=80%)

Bulan Nemu Denu capaian Analisa Rencana Tindak lanjut

rator merator
Januari 179 201 89,05 Terkadang beberapa dokter spesialis visite diluar jam Melalui Komite medik agar menyampaikan kepada dokter
yang sudah ditentukan spesialis visite sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
Februari 110 122 90,16 Masih ada beberapa dokter spesialis visite diluar jam Melalui Komite medik agar menyampaikan kepada dokter
yang telah disepakati spesialis visite sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
Maret 123 136 90,44 Masih ada beberapa dokter spesialis visite diluar jam RS menyediakan dokter spesialis dan melalui Komite
yang sudah ditentukan medik agar menyampaikan kepada dokter spesialis visite
sesuai dengan jadwal yang ditentukan
April 440 500 88 88% Pasien divisite Dokter spesialis sesuai dengan RS menyediakan dokter spesialis dan melalui Komite
waktu, dan 12% divisite diluar jam yang sudah medik agar menyampaikan kepada dokter spesialis visite
ditentukan karena Dokter spesialis sebagian sesuai dengan jadwal yang ditentukan
berstatus ASN, namun target pencapaian tercapai
yaitu 88%
Mei 460 520 88,46 88,46% Pasien divisite Dokter spesialis sesuai dengan RS menyediakan dokter spesialis dan melalui Komite
waktu, dan 11,54% divisite diluar jam yang sudah medik agar menyampaikan kepada dokter spesialis visite
ditentukan karena Dokter spesialis sebagian sesuai dengan jadwal yang ditentukan
berstatus ASN, namun tyarget pencapaian tercapai
yaitu 88,46%
Juni 482 521 88,48 88,48% Pasien divisite Dokter spesialis sesuai dengan RS menyediakan dokter spesialis dan melalui Komite
waktu, dan 11,52% divisite diluar jam yang sudah medik agar menyampaikan kepada dokter spesialis visite
ditentukan karena Dokter spesialis sebagian sesuai dengan jadwal yang ditentukan
berstatus ASN, namun tyarget pencapaian tercapai
yaitu 88,48%
Juli 480 520 88,46 88,46% Pasien divisite Dokter spesialis sesuai dengan RS menyediakan dokter spesialis dan melalui Komite
waktu, dan 11,54% divisite diluar jam yang sudah medik agar menyampaikan kepada dokter spesialis visite
ditentukan karena Dokter spesialis sebagian sesuai dengan jadwal yang ditentukan
berstatus ASN, namun tyarget pencapaian tercapai
yaitu 88,46 %

Agustus
September
Oktober
November
Desember

8. Pelaporan hasil kritis laboratorium (100%)

Bulan Nemu Denu capaian Analisa Rencana Tindak lanjut
rator merator
Januari 5 5 100 Target tercapai Mempertahankan pelaporan hasil kritis laboratorium
Februari 4 4 100 Target tercapai Mempertahankan pelaporan hasil kritis laboratorium
Maret 4 4 100 Target tercapai Mempertahankan pelaporan hasil kritis laboratorium
April 7 7 100 100% hasil kritis Laboratorium lebih kecil dari 30 menit Mempertahankan pelaporan hasil kritis laboratorium
tercapai
Mei 8 8 100 100% hasil kritis Laboratorium lebih kecil dari 30 menit Mempertahankan pelaporan hasil kritis laboratorium
tercapai
Juni 7 7 100 100% hasil kritis Laboratorium lebih kecil dari 30 menit Mempertahankan pelaporan hasil kritis laboratorium
tercapai
8 8 100 100% hasil kritis Laboratorium lebih kecil dari 30 menit Mempertahankan pelaporan hasil kritis laboratorium
Juli tercapai
Agustus
September
Oktober
November
Desember

9. Penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS (>= 80%)

Bulan Nemu Denu capaian Analisa Rencana Tindak lanjut
rator merator
Januari 1112 1141 97,46 Beberapa obat tidak tersedia di rumah sakit Memenuhi obat yang tidak tersedia di rumah sakit
Februari 1320 1349 97,85 Beberapa obat tidak tersedia di rumah sakit Memenuhi obat yang tidak tersedia di rumah sakit
Maret 1235 1261 97,94 Beberapa obat tidak tersedia di rumah sakit Memenuhi obat yang tidak tersedia di rumah sakit
April 2000 2100 95,24 95,24% resep Pasien tersedia, dan 04,76% tidak tersedia, RS melengkapi obat yang tidak tersedia di rumah sakit
namun target pencapaian telah tersedia yaitu 95,24%
Mei 2100 2127 98,73 98,73% resep Pasien tersedia, dan 1,27% tidak tersedia, RS melengkapi obat yang tidak tersedia di rumah sakit
namun target pencapaian telah tersedia yaitu 98,73%
Juni 2105 2132 98,73 98,73% resep Pasien tersedia, dan 1,27% tidak tersedia, RS melengkapi obat yang tidak tersedia di rumah sakit
namun target pencapaian telah tersedia yaitu 98,73%
Juli 2109 2130 98,69 98,69% resep Pasien tersedia, dan01,31 % tidak tersedia, RS melengkapi obat yang tidak tersedia di rumah sakit
namun target pencapaian telah tersedia yaitu 98,69%
Agustus
September
Oktober
November
Desember

10. Kepatuhan terhadap clinical pathway (>=80%)

Bulan Nemu Denu capaian Analisa Rencana Tindak lanjut
rator merator
Januari 199 201 97,46 Beberapa pasien mempunyai diagnosa tambahan yang membutuhkan Melengkapi Dokter Spesialis
penanganan lebih lanjut lain
Februari 120 122 98,36 Ada beberapa pasien mempunyai diagnosa tambahan dan memerlukan Melengkapi Dokter Spesialis
penanganan lebih lanjut lain
Maret 134 136 98,53 Ada beberapa pasien memerlukan penanganan lebih lanjut Melengkapi Dokter Spesialis
lain
April 18 12 81,82 81,82% Pasien mendapatkan standar pelayanan, dan 18,18% pasien tidak Melengkapi Dokter Spesialis
mendapatkan pelayanan yang terstandar karena adanya diagnosa tambahan lain
yang membutuhkan penanganan lebih lanjut, namun target pencapaian
tercapai yaitu 81,82%
Mei 19 23 82,61 82,61% Pasien mendapatkan standar pelayanan, dan 17,39% pasien tidak Melengkapi Dokter Spesialis
mendapatkan pelayanan yang terstandar karena adanya diagnosa tambahan lain
yang membutuhkan penanganan lebih lanjut, namun target pencapaian
tercapai yaitu 82,61%
Juni 21 25 84 84,00% Pasien mendapatkan standar pelayanan, dan 16% pasien tidak Melengkapi Dokter Spesialis
mendapatkan pelayanan yang terstandar karena adanya diagnosa tambahan lain
yang membutuhkan penanganan lebih lanjut, namun target pencapaian
tercapai yaitu 84,00%
22 25 88 88,00% Pasien mendapatkan standar pelayanan, dan12,00 % pasien tidak Melengkapi Dokter Spesialis
Juli mendapatkan pelayanan yang terstandar karena adanya diagnosa tambahan lain
yang membutuh

Agustus
September
Oktober
November
Desember

11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh (100%)

Bulan Nemu Denu Capaian Analisa Rencana Tindak lanjut
rator merator
Januari 141 141 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Februari 97 97 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Maret 101 101 100 Target tercapai Mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
April 52 52 100 100% Pasien rawat inap dapat dicegah Mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Mei 54 54 100 100% Pasien rawat inap dapat dicegah Mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Juni 57 57 100 100% Pasien rawat inap dapat dicegah Mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Juli 55 55 100 100% Pasien rawat inap dapat dicegah Mempertahankan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Agustus
September
Oktober
November
Desember

12. Kecepatan waktu tanggap terhadap Komplain (>=80%)

Bulan Nemu Denu capaian Analisa Rencana Tindak lanjut
rator merator
Januari 180 201 89,95 Beberapa komplain tidak ditanggapi karena Melengkapi alat dan obat yang dibutuhkan
keterbatasan alat dan obat di RS
Februari 109 122 89,34 Beberapa komplain tidak ditanggapi karena Melengkapi alat dan obat yang dibutuhkan
 keterbatasan alat dan obat di RS
Maret 122 136 89,71 Beberapa komplain tidak ditanggapi karena Melengkapi alat dan obat yang dibutuhkan
keterbatasan alat dan obat di RS
April 3 3 100 100% Komplen Pasien dan Keluarga dapat segera diatasi Mempertahankan Pelayanan Mutu RS sehingga setiap
komplen Pasien dan Keluarga dapat segera diatasi
Mei 5 5 100 100% Komplen Pasien dan Keluarga dapat segera diatasi Mempertahankan Pelayanan Mutu RS sehingga setiap
komplen Pasien dan Keluarga dapat segera diatasi
Juni 3 3 100 100% Komplen Pasien dan Keluarga dapat segera diatasi Mempertahankan Pelayanan Mutu RS sehingga setiap
komplen Pasien dan Keluarga dapat segera diatasi
3 3 100 100% Komplen Pasien dan Keluarga dapat segera diatasi Mempertahankan Pelayanan Mutu RS sehingga setiap
Juli komplen Pasien dan Keluarga dapat segera diatasi
Agustus
September
Oktober
November
Desember

13. Kepuasan pasien(>76.61%)

Bulan Nemu Denu capaian Analisa Rencana Tindak lanjut
rator merator
Januari 85 Masih ada beberapa pasien dan keluarga yang belum puas dengan Memberikan pembinaan serta pelatihan secara
pelayanan RS terus menerus terhadap seluruh staf rumah sakit
Februari 86 Masih ada beberapa pasien dan keluarga yang belum puas dengan Memberikan pembinaan serta pelatihan secara
pelayanan RS terus menerus terhadap seluruh staf rumah sakit
Maret 88 Masih ada beberapa pasien dan keluarga yang belum puas dengan Memberikan pembinaan serta pelatihan secara
pelayanan RS terus menerus terhadap seluruh staf rumah sakit
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember