BUKTI PERBAIKAN MUTU

INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas

pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas
yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas
lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing
proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub
indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara
benar
Denomirator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
Analisa Angka kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Juni
2022 sebesar 95% dan pada bulan Juli sebesar 97,49%
sedangkan pada bulan Agustus sebesar 98% dari sasaran
yang ditentukan, hal ini belum mencapai target yang di
tentukan yaitu 100%.
Kendala Pencapaian pada bulan Juni, Juli dan Agustus belum
mencapai target yang ditentukan
Rekomendasi Meningkatkan dan melakukan pemantauan secara terus
menerus agar mencapai target yang ditentukan

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan 1. Sosialisasi Angka kepatuhan 1. Meningkatkan
capaian target kepatuhan identifikasi dan melakukan
100% terhadap SPO pasien pada bulan pemantauan
identifikasi Juni, Juli dan secara terus
pasien Agustus belum menerus agar
2. Supervisi mencapai standar mencapai target
berkelanjutan yang ditentukan yang ditentukan
kepala unit yaitu 100% 2. Sosialisasi
kepatuhan
terhadap SPO
identifikasi
pasien
3. Supervisi kepala
unit
2. Kepatuhan Clinical Pathway

Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan

para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
1. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
2. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
3. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
4. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan
yang telah distandarisasi dalam CP.
Numerator Jumlah kasusyang penanganannya patuh dengan kriteria
5 clinical pathways
Denomirator Jumlah totalkasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathways yang ditetapkan.
Analisa Pada bulan Juni target yang dicapai sebesar 80% dan
sesuai dengan target yang ditetapkan,. Dan pada bulan
Juli target yang dicapai sebesar 75% belum sesuai
dengan target yang ditetapkan, dan pada bulan Agustus
terjadi peningkatan yaitu 94%. Hal ini karena kepatuhan
 PPA dalam pengisian clinical pathway pada bulan Juli
belum terintegrasi dengan baik.
Kendala Pencapaian target pada bulan Juli belum mencapai target
yang ditentukan
Rekomendasi Meningkatkan pencapaian agar sesuai target yang
ditentukan

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan 1. Koordinasi Capaian pada 1. Meningkatkan
capaian target antara komite bulan Juni (80%), pencapaian agar
lebih dari ≥80% medik dan Juli (75%) bulan sesuai target yang
DPJP untuk Agustus (87%) ditentukan
kelengkapan sudah mencapai 2. Memperhatikan
pengisian standar yang kelengkapan
kepatuhan ditentukan ≥80% pengisian
terhadap kepatuhan
clinical terhadap clinical
pathway pathway
2. Audit klinis dan 3. Melakukan audit
medis secara klinis dan medis
berkala secara berkala
 3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh

Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh
Denumirator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Analisa Angka kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh masih belum
mencapai target pada bulan Juni yaitu 90,91% dan pada bulan
Juli yaitu 96,67% dari stándar yang ditentukan. Sedangkan pada
bulan Agustus sudah mencapai target yang ditentukan yaitu
100%
Kendala Pencapaian pada bulan Juni dan Juli belum mencapai target yang
ditentukan
Rekomendasi Meningkatkan pencapain agar mencapai target 100%

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan 1.Melakukan Capaian pada bulan 1. Mempertahankan
capaian target 100% sosialisasi rutin Juni (90.91%) Juli capaian yang telah
 tentang asesmen (96.67%) tidak didapatkan
resiko jatuh mencapai 2. Meningkatkan
2.Supervisi oleh target ,tetapi pada pencapain agar
Kepala Unit Agustus (100%) mencapai target
3.Screening asesmen sudah mencapai 100%
awal dan asesmen target 100% 3. Audit status
ulang resiko jatuh pasien secara
berkala oleh Ka
Ruangan
4. Pengecekan status
pada pasien yang
baru oleh Ka
Ruangan