ANALISA DATA TRIWULAN

INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

DENGAN PDSA TAHUN 2022

1. Pengisian Rekam Medik Lengkap Dan Dikembalikan ≤ 24 Jam Sejak Selesai Pelayanan Rawat Inap

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Sosialisasi terus ditingkatkan Capaian bulan Juni, Juli dan 1. Mempertahankan capaian target
untuk pengisian Rekam Medis Agustus sudah memenuhi standar 2. Monitoring secara berkala
target ≥80%
2. KoordinasiKa. Unit Rekam dengan pencapaian Juni (84,19%), 3. Supervisi oleh Ka. Unit
Medis dan Ka. keperawatan agar
Juli (96,22%) dan Agustus (97%)
selalu mengecek kembali
kelengkapan status pada waktu
pasien pulang
3. Supervisi oleh Ka. Unit
2. Kematian Pasien di Unit Gawat Darurat
PLAN DO
Mengupayakan capaian target 1. Kolaborasi antara dokter jaga
≤8 jam dan perawat yang bertugas
untuk terus meningkatkan
kepatuhan SPO di unit agar
pelayanan pasien dapat
dilaksanakan sesuai standar
yang ditetapkan.
2. Supervisi oleh Ka. Unit
4. Kecepatan waktu pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien rawat Inap
STUDY
Persentase kematian pasien di 1.
UGD pada bulan juni-juli 2022
sudah memenuhi standar atau 2.
target yang telah ditetapkan
yaitu ≤ 8 jam
3.
ACTION
Mempertahankan capaian
yang telah didapatkan
Pemantauan tetap dilakukan
setiap bulan sehingga
capaian tetap sesuai dengan
target yang ditetapkan
Mengintensifkan sosialisasi
dan supervisi oleh KA Unit
Radiologi
 PLAN DO STUDY ACTION
Mengupayakan capaian target 1. Melakukan sosialisasi Capaian bulan Juni, Juli dan 1. Mempertahankan capaian
100% berkelanjutan tentang Agustus telah memenuhi standar 100%
kelengkapan asesmen pra 2. Sosialisasi dan supervisi oleh
≥90% dengan capaian 100%
anestesi Kepala Unit
2. Monitoring setiap bulan 3. Kolaborasi antara kepala unit
3. Supervisi oleh ka.unit kamar operasi dan DPJP

4. Kepatuhan Visite Dokter ≤ jam 14.00 wib

 PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target
≥80%
1. Kolaborasi antara DPJP dan
perawat yang bertugas untuk
terus meningkatkan
kepatuhan SPO di unit agar
pelayanan pasien dapat
dilaksanakan sesuai standar
yang ditetapkan.
2. Supervisi oleh Ka. Unit
Persentase kepatuhan visite 1. Meningkatkan pencapain
dakter dibawah jam 14:00 di yang telah di dapatkan
rawat inap bulan juni, Juli dan 2. Monitoring setiap bulan dan
Agustus sudah memenuhi dievaluasi setiap bulan
standar yang ditentukan 3. Supervisi oleh Ka unit
 5. Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena Pre eklamsi/ Eklamsi

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan pencapaian target
<30%
1.Sosialisasi dalam rapat bulanan
dengan kepala unit
2.Supervisi berkelanjutan kepala
unit
Capaian persentase pada bulan 1. Mempertahankan pencapain
Juni, Juli dan Agustus yaitu 0% yang telah di dapatkan
karena kejadian 2. Monitoring setiap bulan dan
preklamasi/eklamsi nihil dievaluasi setiap bulan
3. Supervisi oleh Ka unit
 6. Persentase Kejadian Pasien Jatuh

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan pencapaian target
<3%
1.Sosialisasi dalam rapat bulanan
dengan kepala unit
2.Supervisi berkelanjutan kepala
unit
Capaian persentase pada bulan 1. Mempertahankan pencapain
Juni, Juli dan Agustus yaitu 0% yang telah di dapatkan
karena kejadian pasien jatuh nihil 2. Monitoring setiap bulan dan
dievaluasi setiap bulan
3. Supervisi oleh Ka unit
7. Kepatuhan Jam Visite Dokter < jam 14.00 diruang Perinatologi

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target 1. Sosialisasi dalam rapat Capaian target pada bulan Juni, 1. Mempertahankan capaian
100% bulanan dengan kepala Juli dan Agustus sudah yang telah didapat
unit mencapai target yang ditentukan 2. Meningkatkan kepatuhan
2. Supervisi berkelanjutan yaitu 100% SPO di unit Perinatologi
kepala unit
8. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium <120 menit
PLAN DO
Mengupayakan capaian target 1. Sosialisasi dalam rapat
≤120 menit bulanan dengan kepala unit
laboraturium
2. Supervisi berkelanjutan kepala
unit
STUDY
Capaian bulan Juni, Juli dan
Agustus sudah memenuhi standar
yang ditentukan ≤120 menit
ACTION
1. Mempertahankan capaian
dan lebih ditingkatkan
dengan standar yang baik
2. Mengintensifkan sosialisasi
dalam rapat bulanan dengan
kepala unit laboraturium
 9. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cyto <60 menit Pada Pasien Bedah

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target
≤60 menit
1. Sosialisasi dalam rapat Capaian bulan Juni (42 menit), 1. Mempertahankan capaian
bulanan dengan kepala unit Juli (43 menit) dan Agustus (43 dan lebih ditingkatkan
laboratorium dengan standar yang baik
menit) sudah memenuhi standar
2. Supervisi berkelanjutan 2. Mengintensifkan sosialisasi
kepala unit (≤60 menit ) dalam rapat bulanan dengan
kepala unit laboraturium
 10. Waktu Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium Pasien Rawat Inap

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target
100%
1. Sosialisasi dalam rapat
bulanan dengan kepala unit
laboraturium
2. Supervisi berkelanjutan kepala
unit
Capaian bulan juni, Juli dan
Agustus sudah memenuhi standar
(100%).
1. Mempertahankan capaian
dan lebih ditingkatkan
dengan standar yang baik
2. Mengintensifkan sosialisasi
dalam rapat bulanan dengan
kepala unit laboraturium
 11. Waktu Tunggu Hasil Thorak Foto Kritis ≤60 menit

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target
≤60 menit
1. Sosialisasi berkelanjutan
tentang SPO waktu tunggu
pelayanan thorak foto
2. Supervisi oleh Ka. Unit
Radiologi
3. Monitoring dan evaluasi oleh
Ka.unit Radiologi
Capaian bulan Juni, Juli dan 1. Mempertahankan capaian yang
Agustus sudah memenuhi standar telah didapatkan
2. Pemantauan tetap dilakukan
yaitu ≤60 Menit dengan
setiap bulan sehingga capaian
pencapaian 100% tetap sesuai dengan target yang
ditetapkan
3. Mengintensifkan sosialisasi dan
supervisi oleh KA Unit
Radiologi
 12. Waktu Tunggu Obat Jadi
PLAN
Mengupayakan capaian target
≤ 15 menit
DO
1. Tingkatkan sosialisasi waktu
tunggu obat jadi
2. Supervisi oleh Ka. Instalasi
Farmasi
3. Monitoring dan evaluasi
berkelanjutan
STUDY ACTION
Capaian target bulan Juni, Juli dan 1. Mempertahankan standar
Agustus sudah sesuai standar capaian ≤ 15 menit
2. Mempertahankan dan
yang ditentukan. Bulan Juni (12,4
meningkatkan monitoring
Menit), Juli (13,7menit) dan dan evaluasi waktu tunggu
Agustus 12,9 menit obat jadi secara berkala
3. Peningkatan pelaksanaan
SPO
 13. Waktu tunggu rawat jalan

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian 1. Kolaborasi Ka. Unit Rawat jalan
dengan Ka. Unit Rekam Medik
target (≤ 80 %
untuk meningkatkan kepatuhan
SPO di unit masing-masing agar
pelayanan pasien dapat
dilaksanakan sesuai standar
yang ditetapkan.
2. Kepala Unit Rawat Jalan
melakukan pendekatan face to
face dengan DPJP mengenai
jam pelayanan tepat waktu.
3. Supervisi oleh Ka. Unit
Capaian pada bulan Juni, Juli dan 1. Mempertahankan capaian ≤
80%
Agustus sudah memenuhi standar atau
2. Sosialisasi berkelanjutan
target yang telah ditetapkan (≤ 80 %).
tentang waktu tunggu
Persentase pencapaian bulan Juni pelayanan rawat jalan
(83,87%), Juli (85,29%) dan Agustus 3. Supervisi monitoring dan
evaluasi secara berkala
(82%)

14. Ketepatan Waktu Distribusi Makanan Kepada Pasien Rawat Inap

 PLAN DO
Mengupayakan capaian target 1. Tingkatkan sosialisasi
≥90% ketepatan waktu distribusi
makanan kepada pasien rawat
inap
2. Supervisi oleh Ka. Unit Gizi
3. Monitoring dan evaluasi
berkelanjutan
STUDY
Capaian target bulan Juni, Juli dan
Agustus sudah sesuai standar
yang ditentukan.
ACTION
1. Mempertahankan standar
capaian ≥90%
2. Mempertahankan dan
meningkatkan monitoring
dan evaluasi waktu tunggu
obat jadi secara berkala
3. Peningkatan pelaksanaan
SPO
 15. Ketepatan Waktu Pembersihan Ruangan Pemulasaran Jenazah

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target
80%
1. Koordinasi Ka. Unit Kamar Capaian sudah memenuhi standar 1. Mempertahankan capaian 80%
jenazah tentang ketepatan yang ditetapkan (80%). 2. Supervisi oleh Ka. Unit
3. Peningkatan pelaksanaan SPO
waktu pembersihan ruangan
terus ditingkatkan
pemulasan jenazah dapat
dipertahankan.
2. Supervisi oleh Ka. Unit
 16. Ketepatan Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target
100%
1. Koordinasi Ka. Unit IPSRS 1. Tidak ada pihak ketiga yang bisa 1. Mempertahankan capaian ≤ 5%
datang langsung ke rumah sakit 2. Supervisi oleh Ka. Unit
tentang penjadwalan kalibrasi dikarenakan pandemic.
2. Tahun 2020 – 2021 sudah diajukan
3. Peningkatan pelaksanaan SPO
alat agai dapat dilakukan
kalibrasi, akan tetapi tidak terus ditingkatkan
sesuai dengan jadwal. ada balasan dari pihak ketiga.
3. Di tahun 2022 sebagian besar alatnya
2. Supervisi oleh Ka. Unit sudah dikalibrasi,
pencapaian alat kalibrasi hanya
mencapai 69.32% dikarenakan
terdapat kendala dengan biaya.
 17. Penundaan Operasi Elektif

PLAN DO STUDY ACTION

Mengupayakan capaian target
≤ 5%
1. Koordinasi Ka. Unit Kamar Capaian sudah memenuhi standar 1. Mempertahankan capaian ≤ 5%
Operasi dan DPJP tentang yang ditetapkan ≤ 5% 2. Supervisi oleh Ka. Unit
3. Peningkatan pelaksanaan SPO
penjadwalan operasi dapat
terus ditingkatkan
dipertahankan.
2. Supervisi oleh Ka. Unit