DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

RSUD Aeramo
Jl. Prof. W.Z. Yohanes KODE POS 86472
Email :rsdaeramo2017@gmail.com
MBAY
Aeramo, 01 Juli 2023

Nomor :/UND/PMKP-RSUD AERAMO/07/2023

Lampiran :-
Perihal : Rapat Evaluasi Triwulan 2

Kepada Yth:
1. Ibu Direktur
2. Management dan jajaranya
3. Komite Medis
4. Komite PPI
5. Anggota Komite PMKP dan PIC

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini kami Bapak dan Ibu untuk menghadiri pertemuan
megenai pemaparan data Mutu Trimester 2, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Senin, 03 Juli 2023
Waktu : 12.00 WITA
Tempat : lantai 2 RSD Aeramo.
Demikian undangan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui,
Ketua Tim PMKP

dr. StevaniaPaula M. Djogo

19920927 202203 2 009
 NOTULEN RAPAT EVALUASI TRIWULAN 1

Hari/Tanggal : Senin ,03 Juli 2023

Waktu : 11.00 – Selesai
Tempat : Lantai 2 RSUD Aeramo

Pemimpin Rapat : dr. Stevania Paula M. Djogo

Notulis : Yohana Babtista Mbana

Kegiatan :

 Pembukaan Rapat Oleh Ketua Komite

 Sambutan Direktur RSUD Aeramo
 Pemaparan hasil pengukuran indicator triwulan 2

Hasil Rapat :
Pelaporan Evaluasi triwulan 2 berjalan lancar.
kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April 94,2%, Mei 86,5% dan Juni
96%; mengalami peningkatan dari triwulan sebelumnya.
Indikator kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat jatuh pada pasien
rawat inap belum mencapai target 100%. Capaian bulan April 86,4%; Mei
74,4%; Juni 53,8%.
Rencana tindak lanjut yaitu:
1. Sosialisasi SPO berkala kepada semua kepala ruangan rawat inap dan staf
2. Berkoordinasi dengan manajemen untuk ketersediaan gelang risiko jatuh,
form pengkajian risiko jatuh dan penanda risiko jatuh pada tempat tidur
pasien

Pukul 12.00 Rapat berakhir dan ditutup oleh ketua Komite Mutu.

Mengetahui,
Ketua Komite Mutu

dr. Stevania Paula M. Djogo

NIP 19920927 202203 2 009

 ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
PERIODE APRIL-JUNI 2023

A. GRAFIK DAN ANALISIS INDIKATOR NASIONAL MUTU

N Jenis Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian

o Indikator Mutu
1 Indikator Kepatuhan Proses identifikasi pasien yang dilakukan
Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien
Mutu Identifikasi pemberi pelayanan menggunakan
Nasional minimal 2 penanda identitas seperti 102.5
Pasien nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sebelum memberikan 97.5
pelayanan sesuai dengan regulasi yang 92.5
berlaku di rumah sakit.
87.5
Dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan atau verbal(lisan). 82.5

Disebut patuh bila proses identifikasi 77.5

pasien dilakukan secara benar oleh APR MEI JUN
petugas pada saat, antara lain : Target (%) 100 100 100
1. pemberian obat, cairan intravena, Pencapaian (%) 94.2 86.5 96
nutrisi
2. pemberian darah dan produk darah
3. sebelum melakukan setiap prosedur
diagnostik / terapeutik lainnya
4. prosedur tindakan : operasi atau
tindakan ivasif lainnya
Analisa Data: Dari grafik terlihat kepatuhan identifikasi pasien pada bulan April 94,2%, Mei 86,5% dan Juni 96%;
belum memenuhi target.
No Jenis Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian
Indik Mutu
ator
2 Indik Kepatuhan Kegiatan membersihkan tangan
ator kebersihan menggunakan sabun dan air mengalir
Kepatuhan Kebersihan Tangan
Mutu atau menggunakan alkohol (alcohol-
Nasio tangan based handrubs) dalam 6 langkah (WHO, 102.5
nal 2009) 97.5
Penilaian kepatuhan petugas melakukan 92.5
kebersihan tangan sesuai dengan 5 87.5
indikasi dan 6 langkah sesuai
82.5
rekomandasi WHO antara lain :
1. Sebelum kontak dengan pasien 77.5
2. Sebelum melakukan tindakan bersih/ APR MEI JUN
aseptik Target (%) 85 85 85
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh Pencapaian 99.3 99.4 96.8
pasien (%)
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien

Penilaian dilakukan pada semua petugas

pemberi pelayanan dengan target
pencapaian ≥85%
Analisa Data: Dari grafik terlihat kepatuhan kebersihan tangan pada bulan April 99,3%, Mei 99,4% dan Juni
96,8%; telah melampaui target.

N Jenis Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian

o Indikator Mutu
3 Indikator Kepatuhan Kepatuhan petugas dalam menggunakan
Mutu APD dengan tepat sesuai dengan indikasi
Penggunaa ketika melakukan tindakan yang
Nasional
 n Alat memungkinkan tubuh terkena darah atau Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
Pelindung berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, 100.5
droplet danairborne). 99.5
Diri
98.5
Penilaian kepatuhan menggunakan APD 97.5
96.5
dilakukan pada petugas sesuai indikasi 95.5
yang tepat saat memberikan pelayanan 94.5
kesehatan pada periode observasi. 93.5
92.5
APR MEI JUN
Target (%) 100 100 100
Pencapaian (%) 94.8 96.1 95.3

Analisa Data: Dari grafik terlihat kepatuhan Penggunaan APD pada bulan April 94,8%, Mei 96,1% dan Juni 95,3%;
belum memenuhi target.

N Jenis Indikator Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian

o Mutu
4 Indikator Mutu Waktu Waktu yang dibutuhkan pasien untuk
Nasional Waktu Tanggap Operasi Sc
Tanggap mendapatkan tindakan seksio sesarea Emergency
emergensi sejak diputuskan operasi 85
Operasi SC
sampai dimulainya insisi operasi di 65
Emergency 45
kamar operasi yaitu ≤ 30 menit. 25
5
Penilaian dilakukan pada semua pasien APR MEI JUN
yang diputuskan mendapatkan tindakan Target (%) 80 80 80
seksio sesarea emergensi kategori I di Pencapaian (%) 82.4 38.3 75
mana terdapat ancaman bagi
kelangsungan hidup ibu atau janin yang
dinyatakan dalam Persentase.

Analisa Data: Waktu Tanggap Operasi SC Emergency belum semuanya mencapai target diatas standar 80%,
dimana Capaian Bulan April 82,4%, Mei 38,3% dan Juni 75% .

N Jenis Indikator Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian

o Mutu
5 Indikator Mutu Waktu Mulai saat kontak dengan petugas
Nasional Tunggu pendaftaran sampai mendapat pelayanan Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dokter/ Dokter Spesialis yaitu
Rawat Jalan 83.5
≤60 menit
81.5
1. Pasien datang langsung : sejak petugas 79.5
pendaftaran menanyakan/ menginput 77.5
data sampai mendapat pelayan APR MEI JUN
Dokter/ Dokter Spesialis Target (%) 80 80 80
2. Pendaftaran Online : sejak pasien Pencapaian (%) 80.3 83.8 84.2
melakukan konfirmasi kehadiran
kepada petugas sesuai jadwal secara
online sampai mendapatkan pelayanan
Dokter/ Dokter Spesialis
3. Pasien Anjungan Mandiri : sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan
mandiri sampai mendapatkan
pelayanan Dokter/ Dokter Spesialis

Analisa Data: Waktu tunggu pelayanan pasien rawat jalan ≤ 60 menit sudah mencapai target diatas80% , dimana
pada Bulan April capaian sebesar 80,3%, Mei 83,8%, dan Bulan Juni 84,2%. Capaian dipertahankan
dengan mensosialisasi tentang tatacara pendaftaran langsung/ online/ anjuran mandiri melalui
leaflet/ banner dan melakukan monev secara berkala
N Jenis Indikator Indikator Mutu Definisi Operasional Grafik Capaian
o
6 Indikator Mutu Penundaan Penundaan > 1 jam dari
Nasional Operasi Elektif jadwal operasi yang Penundaan Operasi Elektif
direncanakan.
5.5
Operasi Elektif adalah
4.5
operasi atau tindakan
yang dijadwalkan. 3.5

2.5

1.5

0.5
APR MEI JUN
Target (%) 5 5 5
Pencapaian (%) 0 1 0

Analisa Data: Indikator Penundaan Operasi Elektif sudah mencapai target, dengan capaian sebesar < 5% setiap
bulan. Capaian Bulan April 0%, Mei 1%, dan Juni 0%.
Capaian dipertahankan dengan mengatur shift kerja, kesesuaian beban kerja, ketersediaan sarana di
ruang operasi dan koordinasi yang baik antara DPJP dan Kepala Unit sesuai dengan regulasi.
Masih ada pasien yang mengalami penundaan sebesar 1% di bulan Mei disebabkan karena kondisi
pasien belum memenuhi persyaratan untuk dilakukan tindakan operasi.
N Jenis Indikator Mutu Definisi Operasional Grafik Capaian
o Indikator
7 Indikator Kepatuhan Waktu kunjungan dokter
Mutu Waktu Visite spesialis untuk melihat Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Nasional perkembangan pasien
Dokter Spesialis 110
rawat inap yang menjadi
90
tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 70
14.00 termasuk hari 50
libur. 30
10
APR MEI JUN
Target (%) 80 80 80
Pencapaian (%) 94 99 100

Analisa Data: Capaian indikator kepatuhan visite dokter spesialis sudah melampaui target>80% dengan trend
meningkat, yaitu 94% di Bulan April, 99% di Bulan Mei dan 100% di Bulan Juni 2023.
Capaian dipertahankan dengan melakukan sosialisasi dan komunikasi antara perawat di ruangan
dengan dokter spesialis sebagai DPJP.
N Jenis Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian
o Indikator Mutu
8 Indikator Pelaporan Waktu yang dibutuhkan sejak hasil
Mutu Hasil Nilai pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laborato-
Nasional dokter/analis yang diberi kewenangan rium
Kritis
hingga dilaporkan hasilnya kepada dokter
90
Laboratoriu yang memintapemeriksaan dengan 50
m standar waktu < 30 menit 10
APR MEI JUN
Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan Target (%) 100 100 100
yang termasuk kategori kritis sesuai Pencapaian (%) 100 100 100
kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
.

Analisa Data: Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium mencapai target (100%). Bulan April 100%, Mei 100% dan Juni
100%. Capaian Indikator dipertahankan dengan melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala.
No Jenis Indikator Definisi Operasional
Indikator Mutu

9 Indikator Kepatuhan Kepatuhan para dokter

Mutu Nasional penggunaan meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-
formularium Kepatuhan Penggunaan Formula-
obatan Formularium Nasional rium Nasional
nasional (Fornas)
92.5
Formularium Nasional (Fornas)
82.5
merupakan daftar obat terpilih
72.5
sebagai acuan penulisan resep APR MEI JUN
dalam penyelenggaraan program Target (%) 80 80 80
jaminan kesehatan Pencapaian (%) 92.2 93.2 95
Disebut patuh bila seluruh obat
dalam resep mengikuti Fornas

Analisa Data: Kepatuhan penggunaan formularium nasional melampaui target (80%) dengan trend
meningkat yaitu bulan April 92,2%, Mei 93,2% dan Juni 95%. Capaian ini dapat
dipertahankan dengan mensosialisasikan daftar obat yang termasuk dalam Fornas
kepada DPJP; Koordinasi dengan bagian pengadaan untuk ketersediaan obat dan
membuat kerja sama dengan PBF untuk ketersediaan Obat Fornas
N Jenis Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian
o Indikator Mutu
1 Indikator Kepatuhan Kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical
0 Mutu Nasional Terhadap Asuhan dalam menggunakan clinical Pathway)
pathway untuk memberikan asuhan
Alur Klinis 110
klinis pasien secara terstandarisasi dan
90
(Clinical terintegrasi sehingga dapat 70
meminimalkan adanya variasi proses 50
Pathway)
asuhan klinis. 30
10
APR MEI JUN
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway
Target (%) 80 80 80
untuk penyakit atau kondisi yang
Pencapaian (%) 100 100 100
memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut.

Setiap CP mampu menunjukan komponen

standar LOS, obat dan penunjang.

Disebut patuh apabila mengikuti ketiga

proses asuhan yang telah distandarisasi
dalam CP.

Analisa Data: Kepatuhan staf medis/DPJP terhadap clinical pathway telah melampaui target yaitu bulan April
100%, Mei 100%, dan Juni 100%. Capaian ini dapat dipertahankan dengan Sosialisasi berkala
untuk mematuhi clinical pathway, melakukan evaluasi dan feedback berkala (mingguan) kepada staf
dan DPJP, melengkapi sarana, obat, dan penunjang yang dibutuhkan sesuai clinical pathway.
No Jenis Indikator Mutu Definisi Operasional Grafik Capaian
Indikator
11 Indikator Kepatuhan Upaya Upaya pencegahan jatuh
Mutu Pencegahan meliputi :
Nasional
Risiko Pasien 1. Screening di rawat
jalan/ IGD
Jatuh 2. Asesmen awal risiko Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien
jatuh Jatuh

110
Disebut patuh apabila 90
melaksanakan seluruh 70
upaya pencegahan jatuh 50
pada pasien yang berisiko 30
sesuai dengan standar 10
yang ditetapkan oleh APR MEI JUN
rumah sakit.
Target (%) 100 100 100
Pencapaian (%) 86.4 74.4 53.8

Assessment awal hanya

dilakukan pada pasien
rawat inap

Untuk pasien rawat jalan

dan IGD hanya dilakukan
screening
Analisa Data: Indikator kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat jatuh pada pasien rawat inap belum
mencapai target 100%. Capaian bulan April 86,4%; Mei 74,4%; Juni 53,8%.
 Plan Do Study Action
Kepatuhan Apa yang Anda amati? Apa yang Anda pelajari? 3. Sosialisasi SPO berkala kepada semua
Upaya  Petugas melakukan Apakah sesuai dengan kepala ruangan rawat inap dan staf
Pencegahan upaya pencegahan target? 4. Melakukan monitoring dan evaluasi
Risiko Pasien risiko pasien jatuh  Kepatuhan Upaya berkala untuk membentuk budaya
Jatuh pada dengan memasang Pencegahan Risiko penerapan risiko jatuh
pasien rawat pagar tempat tidur Pasien Jatuh pada 5. Berkoordinasi dengan manajemen untuk
dan mengedukasi pasien rawat inap ketersediaan gelang risiko jatuh, form
inap mencapai
keluarga untuk belum mencapai target pengkajian risiko jatuh dan penanda risiko
100%
selalu mendampingi  Petugas perlu mendapat jatuh pada tempat tidur pasien
namun tidak sosialisasi SPO Upaya
mengisi form Pencegahan Risiko
pengkajian risiko Pasien Jatuh secara
jatuh berkala
 Form pengkajian  Perlu pengadaan gelang
risiko jatuh tidak risiko jatuh, form
tersedia di ruangan pengkajian risiko jatuh,
 Gelang risiko jatuh dan penanda risiko
dan penanda risiko jatuh
jatuh belum
tersedia
No Jenis Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian
Indikator Mutu
12 Indikator Kecepatan Kecepatan RS dalam menanggapi komplain
Mutu Waktu lisan, tertulis, atau melalui media massa
Nasional yang sudah diidentifikasi tingkat dan Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Tanggap dampak risiko dengan penetapan grading
110
Komplain risiko berupa ekstrim (merah), tinggi
90
(kuning), rendah (hijau), dan dibuktikan
70
dengan data, dan tindak lanjut atas respon
50
time komplain tersebut sesuai dengan
30
kategorisasi/grading/dampak risiko.
10
* Kriteria Penilaian :
APR MEI JUN
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang
Target (%) 80 80 80
dikategorikan merah, kuning, hijau
Pencapaian (%) 100 100 100
2. Membuat persentase jumlah komplain
yang ditindaklanjuti terhadap seluruh
komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM)
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK)
ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3
hr
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi
 dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Analisa Data: Capaian indikator sudah melampaui target 80% yaitu bulan April 100%, Mei 100%, dan Juni 100%.
Capaian ini terus dipertahankan dengan membentuk Tim Pusat Pelayanan Pengaduan RS dan
menyediakan sarana Call Center Pengaduan 24 jam serta membuat SPO alur komplain sesuai dengan
standar mutu nasional.

N Jenis Indikator Definisi Operasional Grafik Capaian

o Indikator Mutu
13 Indikator Kepuasan Kepuasan Pasien adalah adalah
Mutu Pasien pendapat dan penilaian pasien
NAsional terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan Kepuasan Pasien

Survei Kepuasan Pasien adalah 110

kegiatan pengukuran secara 90
komprehensif tentang tingkat 70
kepuasan pasien terhadap kualitas 50
layanan yang diberikan oleh fasilitas 30
pelayanan kesehatan kepada pasien 10
APR MEI JUN
Unsur survei kepuasan pasien dalam
Target (%) 76.61 76.61 76.61
peraturan ini meliputi:
Pencapaian (%) 100 87.5 93.3
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan
Prosedur.
 c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis
Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan,
Saran
Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
Analisa Data: Kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit telah melampaui standar
76,61% yaitu Bulan April 100%, Mei 87,5%, dan Juni 93,3%. Capaian yang diperoleh hanya diukur dari
beberapa ruangan. Masih ada beberapa ruangan yang belum melakukan survei kepuasan pasien.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Triwulan II

N TANGGAL JENIS INSIDEN TIPE RUANG

O INSIDEN INSIDEN
1 08 April 2023 Obat tIdak diberikan ke pasien KTD IRNA3
2 13 April 2023 Pemberian obat dari apotik KNC IGD
tidak sesuai resep PONEK

3 16 April 2023 Dua buah Tabung oksigen KNC Ruang

terjatuh Cemara
4 24 April 2023 Keterlambatan penanganan Sentinel Ruang VK
tindakan SC, sehingga
menyebabkan IUFD
5 26 April 2023 Pasien kabur dari ruang KNC Ruang
perawatan NIfas
6 02 Mei 2023 dosis obat kadaluarsa KNC IGD

7 08 Mei 2023 Kesalahan permintaan jenis KNC IRNA3

darah
8 19 Mei 2023 Pasien keluar dari ruangan KNC ICU
rawat inap ke ruang perawatan
bayi (Perinatal) tanpa
sepengetahuan petugas
9 22 Mei 2023 Kurang dosis obat KNC ICU
10 26 Mei 2023 Kesalahan pemberian obat KTC ICU
11 27 Juni 2023 Injeksi antibiotik kelebihan KTC IRNA 1
dosis