LAPORAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN 4

Unit Intensive Care

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga No. 137, Mojosari, Mojokerto

2023
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan pada hakikatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh

semua komponen bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya
manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi. Kondisi ini akan tercapai apabila
penduduknya hidup dengan perilaku dan dalam lingkungan sehat, memiliki kemampuan
untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, secara adil dan merata, serta
didukung sistem kesehatan yang kuat dan tangguh.
Dalam rangka mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan sebagaimana tertuang
dalam Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun 2020-2024, Kementerian Kesehatan telah menetapkan 6
(enam) Tujuan Strategis, yang salah satunya adalah peningkatan cakupan kesehatan
semesta yang bermutu. Untuk mencapai tujuan strategistersebut, ditetapkan sasaran
strategis yaitu meningkatnya ketersediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Dalam rangka mengatasi berbagai permasalahan pelayanan kesehatan diperlukan
suatu upaya evaluasi, perbaikan, dan peningkatan terhadap mutu pelayanan kesehatan
yang salah satunya dilakukan melalui pengukuran indikator mutu. Pengukuran indikator
mutu bertujuan untuk menilai apakah upaya yang telah dilakukan benar-benar dapat
meningkatkan mutu layanan secara berkesinambungan, juga untuk memberikan umpan
balik, transparansi publik, dan dapat digunakan sebagai pembanding (benchmark) dalam
mengidentifikasi best practice untuk pembelajaran.
Sebagaimana yang telah disebutkan juga di dalam Undang-Undang RI No. 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien. Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
 menganalisa dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD).

B. TUJUAN
 Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien

di unit Intensive Care
 Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu melalui hasil pengukuran
data yang meliputi pencapaian semua indikator mutu unit,
analisis, validasi, dan perbaikan yang telah dilakukan.
b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan
pemantauan insiden keselamatan pasien dan tindak lanjut yang
telah dilakukan.
 BAB II

PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

Pengukuran mutu dilakukan dengan mengambil data indikator mutu di unit yang dilakukan setiap
bulan oleh PIC data. Selanjutnya data tersebut dilakukan analisa serta validasi oleh kepala seksi dan
dilaporan kepada Komite Mutu. Adapun indikator mutu unit pada laporan triwulan 4 2023 meliputi
indikator nasional mutu (INM), dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit) yang akan diuraikan
sebagai berikut:

Indikator Mutu Intensive Care Unit, Sebagai Berikut:

Jenis Indikatr Target
No Judul Indikator
Pencapaian
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien INM 100%
2 Komunikasi Efektif (Read Back) IMP-RS 100%

3 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien INM 100%

Jatuh
4 Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan IMP-UNIT 0%
Intensif (ICU) dengan kasus yang sama <72 jam
5 Kepatuhan Kebersihan Tangan INM 85%

6 Kepatuhan Pengunaan APD INM 100%

7 Kepatuhan Visite Dokter INM 100%

 BAB III

HASIL KEGIATAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU RUMAH

SAKIT

A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

No Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa
1. Kepatuhan Jumlah
identifikasi pemberi
75%
pasien pelayanan
25%
yang
Apr Mei Jun
melakukan
TARGET 1 1 1
identifikasi HASIL 1 1 1

pasien secara TARGET HASIL

benar dalam Analisis: belum mencapai target

periode Akar masalah: Identifikasi pasien
observasi dilakukan namun kurang lengkap.
Dibagi Rencana tindak lanjut: Mengingatkan
Jumlah petugas untuk melakukan identifikasi pasien
pemberi secara lengkap sesuai dengan SPO
pelayanan
yang
diobservasi
dalam periode
observasi
X 100%
3. Kepatuhan Jumlah pasien

Presentase
upaya rawat inap 125

pencegahan berisiko tinggi 75

risiko pasien jatuh yang Apr Mei Jun

Hasil 100 100 100
jatuh mendapatkan Standar 100 100 100

ketiga upaya
Hasil Standar
pencegahan
Analisis: pencapaian sudah mencapai target
risiko jatuh
Akar masalah: -
Dibagi
Rencana tindak lanjut:mempertahankan
Jumlah pasien
capaian
rawat inap
berisiko tinggi
jatuh yang
diobservasi
X 100%
5. Kepatuhan Jumlah

Presentase
kebersihan tindakan
125
tangan kebersihan
75
tangan yang Apr Mei Jun
Hasil 95.04 95.05 95.64
dilakukan Standar 85 85 85

Dibagi
Jumlah total Hasil Standar

peluang
kebersihan Analisis: pencapaian sudah mencapai target
tangan yang dan ada peningkatan capaian
seharusnya Akar masalah: -
dilakukan Rencana tindak lanjut: mempertahankan
dalam periode capaian dengan supervisi secara kontinu
observasi oleh tim IPCLN
X 100%
6. Kepatuhan Jumlah
Presentase

penggunaan petugas yang

125
APD patuh 75

menggunakan Apr Mei Jun

Hasil 90 94 96
APD sesuai Standar 100 100 100

indikasi dalam
Hasil Standar
periode
observasi
Analisis: pencapaian belum mencapai
Dibagi
target, dan ada peningkatan dari bulan
Jumlah
Januari.
seluruh
Akar masalah: Angka kepatuhan paling
petugas yang
rendah pada nakesla dikarenakan
terindikasi
penggunaan APD masih kurang tepat sesuai
menggunakan
indikai dan tidak terpakai secara benar
APD dalam
Rencana tindak lanjut: adanya sosialisasi
periode
dari tim PPI dan simulasi penggunaan APD
observasi
dengan benar
 X 100%
7. Kepatuhan Jumlah pasien

Presentase
waktu visite yang di-visite 125
75
dokter dokter pada
Apr Mei Jun
pukul 06.00 – Hasil 49 54 55
Standar 100 100 100
14.00
Dibagi
Hasil Standar
Jumlah pasien
yang Analisis: pencapaian bulan mei
diobservasi mengalami penuruna 5% di bandingkan
X 100% pada bulan selanjutnya dengan
mengalami grafik kenaikan dengan nilai
54% dan 55% meskipun belum mecapai
target dengan 100%.
Akar masalah: -rata-rata dokter
masih praktik di rumah sakit lain
-dokter spesialis visite diatas jam
14.00
-dokter tidak visite
Rencana tindak lanjut:
melakukan perbaikan dengan metode
PDSA.
P: mencapai kepatuhan petugas dokter
dalam ketepatan visite target 75%.
D: 1. PJ shift memeriksa setiap
keterlambatan DPJP waktu visite
2. mengingatkan kembali dpjp untuk
tepat waktu dalam visite
S: DPJP berdinas diRSUD juga sehingga
waktu visite terbagi.
A: Mengingatkan DPJP
 B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS (IMP-RS)

N Area Judul Formula Hasil Capaian dan Analisa

o Indikato Indikator
r

Persentase
2. SKP Kepatuhan Jumlah
komunikasi stempel read
125
efektif back yang 75
Apr Mei Jun
sudah Ha 64 69 94
sil
diverifikasi St 100 100 100
an
daHasil Standar
dan r

ditandatanga Analisis: pencapaian di triwulan 3

ni oleh baik, dengan pencapaian bulan April
pemberi 64% dengan kenaikan di bulan mei
instruksi 5% dan pada pencapaian bulan juni
verbal dengan pencapaian 94% dengan
Dibagi pencapaian hampir 100%.
Jumlah Akar masalah: jam pada saat visite
seluruh dan pindah pasien tidak tentu.
instruksi Rencana tindak lanjut:
verbal yang P : menginggat dokter saat visite
sudah dicatat D : Untuk melakukan tanda tangan
di CPPT pada lembar CPPT
dengan S:
stempel read A : diharapkan dokter untuk patuh
back TTD di lembar CPPT
x 100%
C. INDIKATOR MUTU UNIT
No Unit Judul Formula Hasil Capaian dan Analisa
Indikator

Presentase
4. ICU Pasien yang Pasien yang
kembali ke kembali ke
0.75
instalasi instalasi
0.25
pelayanan pelayanan
Apr Mei Jun
intensif (ICU) intensif (ICU) HASIL 0 0 0
TARGET 0 0 0
dengan kasus dengan kasus
yang sama yang sama Analisa :
<72jam Dibagi Pencapaian bulan Juli-September
Jumlah pasien 2023 adalah 0% dan sudah
yang dirawat mencapai target
x 100% Akar Masalah :-
Rencana Tindak Lanjut :
Mempertahankan pencapaian
 BAB IV

KESELAMATAN PASIEN

A. Insiden Keselamatan Pasien

No Bulan KTC KNC KPCS KTD Sentinel
1 Oktober 0 0 0 0 0
2 November 0 0 0 0 0
3 Desember 0 0 0 0 0

Analisis pada bulan Oktober – Desember tidak ada kejadian tidak diharapkan yang
berkaitan dengan keselamatan pasien
Tindak lanjut: melakukan monitoring keselamatan pasien secara kontinu

B. Kejadian Reaksi Transfusi

Jumlah Transfusi Jumlah Reaksi
No Bulan
Whole Blood PRC TC Transfusi
1 Oktober 0 3 0 0
2 November 0 2 0 0
3 Desember 0 0 0 0

Analisis: pada Bulan Oktober – Desember tidak ada kejadian reaksi transfusi dari
jumlah produk darah yang masuk
Tindak lanjut: melakukan double check pada setiap tahapan transfusi darah dan
monitoring keadaan pasien secara kontinu
C. Kejadian Tidak Diharapkan Yang Berkaitan Dengan Identifikasi Pasien
Jumlah KTD berkaitan dengan
No Bulan Dampak
Identifikasi Pasien
1 Oktober 0 Tidak ada dampak yang
terjadi
2 November 0 Tidak ada dampak yang
terjadi
3 Desember 0 Tidak ada dampak yang
terjadi

Analisis: pada bulan Oktober – Desember tidak ada kejadian tidak diharapkan yang
berkaitan dengan identifikasi pasien
Tindak lanjut: melakukan identifikasi pasien dengan benar sesuai SPO
 BAB V

SIMPULAN

Dari hasil evaluasi pengukuran indikator mutu rumah sakit dan keselamatan pasien,
maka dapat disimpulkan pada triwulan 4 tahun 2023 adalah sebagai berikut:
1. Indikator peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagian besar sudah
tercapai sesuai standar namun masih ada beberapa indikator yang belum
tercapai.
2. Program perbaikan mutu harus dijalankan secara kontinu dan
berkesinambungan.
3. Diharapkan rekomendasi untuk perbaikan dapat ditindak lanjuti sehingga
peningkatan mutu dapat berjalan dengan baik.
4. Perlu kerjasama dan dukungan dari manajemen dan seluruh unit kerja terkait
untuk terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Mengeta Dibuat oleh,

hui,
Kepala Seksi
Ketua Komite Mutu
Intensive Care Unit
RSU Kartini

(drg. Sri Dewi Nur Atika) (Wiwik Sulistiya, Amd.Kep)