BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan pada hakikatnya adalah upaya yang dilaksanakan oleh
semua komponen bangsa Indonesia yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan
sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomi. Kondisi ini akan
tercapai apabila penduduknya hidup dengan perilaku dan dalam lingkungan sehat,
memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu,
secara adil dan merata, serta didukung sistem kesehatan yang kuat dan tangguh.
Dalam rangka mengatasi berbagai permasalahan pelayanan kesehatan
diperlukan suatu upaya evaluasi, perbaikan, dan peningkatan terhadap mutu
pelayanan kesehatan yang salah satunya dilakukan melalui pengukuran indikator
mutu. Pengukuran indikator mutu bertujuan untuk menilai apakah upaya yang telah
dilakukan benar-benar dapat meningkatkan mutu layanan secara
berkesinambungan, juga untuk memberikan umpan balik, transparansi publik, dan
dapat digunakan sebagai pembanding (benchmark) dalam mengidentifikasi best
practice untuk pembelajaran.
Benchmarking merupakan proses peerbandingan data yang dilakukan
dengan membandingkan secara internal dari waktu ke waktu maupun eksternal
dengan rumah sakit setara atau satu tingkat lebih tinggi. Benchmarking
eksternal pada tahun ini dilakukan dengan menggunakan data capaian indikator
nasional mutu (INM) selama Januari-Juni 2022 di RS Mutiara Hati Mojokerto
(RS tipe D). Hal ini dilakukan sebagai proses pembelajaran perbaikan capaian
mutu, diharapkan adanya perubahan menjadi lebih baik dalam sisi mutu
pelayanan dari segi indikator nasional mutu.

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 1

B. TUJUAN
 Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dari capaian indikator nasional mutu melalui
membandingkan hasil capaian atau benchmark dengan rumah sakit lain
 Tujuan Khusus
a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu rumah sakit melalui hasil
benchmarking pencapaian indikator nasional mutu
b. Didapatkan rekomendasi perbaikan mutu pelayanan dari hasil
benchmarking di Rumah Sakit Umum Kartini

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 2

 BAB II

PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU

Pengukuran mutu untuk benchmarking menggunakan indikator nasional mutu (INM)

selama periode satu semester 2022, yaitu Bulan Januari hingga Bulan Juni 2022.
Indikator Mutu Nasional dipilih sebagai data utama benchmarking dikarenakan
persamaan profil indikator yang digunakan. Adapun INM tersebut terdiri dari: Sakit
Umum Kartini yang meliputi:
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap complain
13. Kepuasan pasien

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 3

 BAB III

HASIL KEGIATAN BENCHMARK DATA

Adapun hasil analisa benchmark data indikator nasional mutu dijelaskan sebagai
berikut:

No Indikator Formula Hasil Capaian dan Analisa

1 Kepatuhan Jumlah

Presentase
kebersihan tindakan 150

tangan kebersihan
tangan yang
100
dilakukan
dibagi
Jumlah total
50
peluang Jan Feb Mar Apr Mei Jun

RSUK RSMH Standar

kebersihan
tangan yang Analisis: pencapaian indikator kepatuhan
seharusnya kebersihan tangan di Rumah Sakit Umum
dilakukan Kartini (RSUK) dan Rumah Sakit Mutiara
dalam Hati (RSMH) sudah mencapai target
periode nasional. Adapun capaian indikator RSUK
observasi lebih tinggi dibandingkan dengan RSMH
X 100% pada Bulan Januari hingga Juni. Meskipun
demikian, tren capaian RSUK lebih stabil
dan mengalami kenaikan pada Bulan Juni
dibandingkan dengan capaian RSMHyang
fluktuatif.
Akar masalah: stagnansi capaian indikator,
yang diakibatkan karena masih rendahnya
kepatuhan kebersihan tangan oleh nakesla.
Rencana tindak lanjut: meningkatkan
capaian dengan melakukan sosialisasi dan

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 4

 simulasi oleh Tim PPI mengenai kebersihan
tangan

2 Kepatuhan Jumlah

Presentase
penggunaa petugas yang 150

n APD patuh
menggunakan
100
APD sesuai
indikasi
dalam 50
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
periode
RSUK RSMH Standar
observasi
Analisis: pencapaian indikator kepatuhan
dibagi
penggunaan APD di RSUK mecapai standar
Jumlah
nasional pada Bulan Juni. Pada Bulan
seluruh
Januari hingga Bulan Mei RSUK belum
petugas yang
mencapai standar nasional dan angka capaian
terindikasi
tersebut juga dibawah dari angka capaian
menggunakan
RSUK yang stabil mencapai standar
APD dalam
nasional. Dibandingkan RSMH
periode
Akar masalah: penggunaaan APD belum
observasi
sesuai indikasi dan tidak terpakai dengan
X 100%
benar. Angka kepatuhan paling rendah
adalah pada nakesla
Rencana tindak lanjut: adanya sosialisasi
simulasi dan supervisi secara kontinu oleh
Komite PPI mengenai pentingnya
penggunaan APD secara benar sesuai
indikasi pemakaian.

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 5

3 Kepatuhan Jumlah

Presentase
150
identifikasi pemberi
pasien pelayanan
yang 100
melakukan
identifikasi
pasien secara 50
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
benar dalam RSUK RSMH Standar
periode
observasi Analisis: pencapaian indikator kepatuhan
dibagi identifikasi pasien di RSUK belum mecapai
Jumlah standar nasional dan angka capaian tersebut
pemberi lebih rendah dibandingkan dengan angka
pelayanan capaian RSMH yang sudah mencapai standar
yang nasional dengan cukup stabil. Meskipun
diobservasi demikian, capaian di RSUK mengalami tren
dalam kenaikan dari Bulan Januari hingga Bulan
periode Juni.
observasi Akar masalah: petugas belum
X 100% melaksanakan identifikasi sesuai dengan
SPO
Rencana tindak lanjut: subkomite
kesalamatan pasien melakukan sosialisasi
dan melakukan simulasi kepada petugas
untuk melakukan identifikasi pasien sesuai
SPO dalam setiap pertemuan koordinasi dan
melakukan monitoring secara kontinu.

4 Waktu Jumlah
Presentase

150
tanggap pasien yang
operasi diputuskan
seksio tindakan SC 100

50 Laporan Hasil Benchmarking RSUK 6

Jan Feb Mar Apr Mei Jun

RSUK RSMH Standar

 sesarea emergensi Analisis: pencapaian indikator waktu
emergensi kategori I tanggap operasi seksio sesarea emergensi di
yang RSUK sudah sesuai dengan standar nasional.
mendapatkan Jika dibandingkan dengan RSMH, angka
tindakan SC capaian RSUK tidak dapat dibandingkan
≤ 30 menit karena pada beberapa bulan RSMH tidak ada
dibagi tindakan operasi seksio sesarea emegensi.
Jumlah Meskipun demikian, dapat dilihat pada Bulan
pasien yang Februarai dan Mei, capaian waktu tanggap
diputuskan operasi seksio sesarea emergensi RSUK
tindakan SC maupun RSMH mencapai 100% dan sesuai
emergensi dengan standar nasional.
kategori I Akar masalah: -
X 100% Rencana tindak lanjut: mempertahankan
capaian, dengan cara melakukan SC Cito
sesuai dengan SOP

5 Waktu Jumlah
Presentase

150
tunggu pasien rawat
rawat jalan jalan dengan
waktu tunggu
100
≤ 60 menit
dibagi
Jumlah 50
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
pasien rawat RSUK RSMH Standar
jalan yang
diobservasi Analisis: pencapaian indikator waktu
X 100% tungggu rawat jalan di RSUK dan RSMH
sudah sesuai dengan standar nasional.
Pencapaian RSUK lebih tinggi dan
cenderung fluktuatif dibandingkan dengan
RSMH dengan capaian yang stabil.

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 7

 Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut: mempertahankan
capaaian tersebut.

6 Penundaan Jumlah

Presentase
15
operasi pasien yang
elektif jadwal 10
operasinya
tertunda lebih 5

dari 1 jam
dibagi 0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Jumlah RSUK RSMH Standar

pasien
operasi Analisis: pencapaian indikator penundaan
elektif operasi elektif di RSUK sudah mecapai
X 100% standar nasional. Adapaun presentase
capaian tersebut apabila dibandingkan
dengan RSMH adalah lebih tinggi (lebih
rendah presentase maka lebih baik hasil
capaian). Pada Bulan Januari dan Februari,
RSUK mengalami peundaan operasi elektif
yang melebihi standar nasional dan
mengalami trend yang fluktuatif hingga pada
akhirnya ada penurunan angka capaian yang
sesuai standar pada Bulan Juni.
Akar masalah: Tidak adanya dokter yang
bekerja full time di RSU Kartini. sehingga,
penundaan operasi terjadi saat operator
terkait masih ada kegiatan di RS lain
Rencana tindak lanjut: Semaksimal
mungkin RSU Kartini berusaha untuk
bekerjasama dengan dokter full timer. Dan

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 8

 pada setiap operasi, petugas melakukan
konfirmasi kepada operator (dokter) 1 jam
sebelum jadwal operasi dilakukan, apabila
ada keterlambatan segera KIE kepada pasien.
serta semua kondisi pasien dilaporkan ke
operator secara berkala.

7 Kepatuhan Jumlah

Presentase
150
waktu pasien yang
visite di-visite
dokter dokter pada 100

pukul 06.00 –
14.00
50
dibagi Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Jumlah RSUK RSMH Standar

pasien yang
diobservasi Analisis: Pencapaian indikator kepatuhan
X 100% waktu visite dokter di RSUK mengalami tren
penurunan. Jika dibandingkan dengan
RSMH, hasil capaian RSMH cenderung
fluktuatif. Baik di RSUK tidak mencapai
standar nasional. Sedangkan RSMH sudah
mncapai target standar nasional.
Akar masalah: DPJP di RSUK merupakan
pegawai part time yang berpraktik di RS lain.
Hal tersebut juga terjadi di RSSW sebagai
tipe rumah sakit swasta. Sehingga DPJP
sering berhalangan untuk visite pada jam
06.00-14.00 WIB.
Rencana tindak lanjut: visite oleh DPJP
akan tetap dilalukan meskipun melebihi jam
14.00, dan pada jam sebelumnya juga ada

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 9

 visite dokter ruangan. kedepannya akan ada
penambahan dokter spesialis yang bekerja
full timer dan hal tersebut akan kami
usahakan semaksimal mungkin

8 Pelaporan Jumlah hasil

Presentase
hasil kritis kritis 150

laboratoriu laboratorium
m yang
100
dilaporkan ≤
30 menit
dibagi 50
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Jumlah hasil RSUK RSMH Standar
kritis
Analisis: pencapaian indikator pelaporan
laboratorium
hasil kritis laboratorium di RSUK
yang
dibandingkan dengan RSMH adalah sama
diobservasi
dan sudah mencapai target nasional
X 100%
Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut: mempertahankan
capaian dan selalu melaporkan hasil kritis
laboratorium sesuai dengan SPO yang
berlaku.

9 Kepatuhan Jumlah R/
Presentase

150
penggunaan recipe dalam
formulariu lembar resep
m nasional yang sesuai 100

dengan
formularium
50
nasional Jan Feb Mar Apr Mei Jun

dibagi RSUK RSMH Standar

Jumlah

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 10

 Jumlah R/ Analisis: angka capaian indikator kepatuhan
recipe dalam penggunaan formularium nasional di RSUK
lembar resep lebih tinggi dibandingkan dengan RSMH.
yang Baik capaian RSUK dan RSSW keduanya
diobservasi sesuai dengan standar nasional.
X 100% Akar masalah:-
Rencana tindak lanjut: mempertahankan
capaian

10 Kepatuhan Jumlah
Presentase
100
terhadap pelayanan
alur klinis oleh PPA
(clinical yang sesuai 50
pathway) dengan
clinical
0
pathway Jan Feb Mar Apr Mei Jun

dibagi RSUK RSMH Standar

Jumlah
seluruh Analisis: pencapaian indikator kepatuhan
pelayanan terhadap alur klinis di RSUK dibandingkan
oleh PPA dengan RSMH adalah lebih rendah dan
pada clinical sudah mencapai target nasional.
pathway yang Akar masalah: -
diobservasi Rencana tindak lanjut: mempertahankan
X 100% capaian
11 Kepatuhan Jumlah Analisis: pencapaian indikator kepatuhan
Presentase

150
upaya pasien rawat upaya pencegahan risiko pasien jatuh di RSUK
pencegahan inap berisiko dibandingkan dengan RSMH adalah lebih
risiko tinggi jatuh baik RSUK
100 dibandingkan RSMH. Baik
pasien jatuh yang capaian RSUK sesuai dengan standar
mendapatkan nasional.
50
ketiga upaya Jan Feb Mar Apr Mei Jun

RSUK RSMH Standar

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 11

 pencegahan Akar masalah:-
risiko jatuh Rencana tindak lanjut: mempertahankan
dibagi capaian dengan melakukan penilaian awal
Jumlah risko jatuh, penilaian lanjutan serta
pasien rawat melakukan intervensi risiko jatuh kepada
inap berisiko pasien sesuai tingkat risiko jatuh.
tinggi jatuh
yang
diobservasi
X 100%
12 Kecepatan Jumlah Presentase
100
waktu komplain
tanggap yang
komplain ditanggapi 50

dan
ditindaklanjut
0
i sesuai Jan Feb Mar Apr Mei Jun

waktu yang RSUK RSMH Standar

ditetapkan
berdasarkan Analisis: pencapaian indikator kecepatan
grading waktu tanggap komplain di RSUK sudah
dibagi sesuai dengan standar nasional. Hasil capaian
Jumlah tersebut belum dapat dibandingkan dengan
komplain RSMH mengalami penurunan pada bulan Jan
yang disurvei dan Feb. Adapun di Bulan Juni, RSUK dan
X 100% RSSW mencapaia capaian kecepatan waktu
tanggap komplain sesuai standar nasional
dengan hasil capaian yang sama yaitu 100%.
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut: mempertahankan
capaian

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 12

13 Kepuasan Total nilai

Presentase
100
pasien persepsi
seluruh
responden 50

dibagi
Total unsur
0
yang terisi Jan Feb Mar Apr Mei Jun

dari seluruh RSUK RSSW Standar

responden
X 25 Analisis: Kepuasan pasien dilakukan dengan
melakukan survey setiap semester. Capaian
kepuasan pasien RSUK lebih tinggi
dibandingkan RSMH dan sudah mencapai
standar nasional.
Akar masalah: -
Rencana tindak lanjut: implementasi
service excellent dalam pemberian layanan,
tanggap pada setiap complain dan saran
pasien, serta meningkatkan mutu layanan.

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 13

 BAB IV

KESIMPULAN

Dari hasil benchmark data indikator nasional Mutu Rumah Sakit Umum Kartini
(RSUK) dengan Rumah Sakit Mutiara Hati (RSMH) pada semester satu tahun 2022
(Bulan Januari-Juni) adalah sebagai berikut:
1. Capaian indikator nasional mutu RSUK lebih rendah dibandingkan RSMH pada
indikator kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan APD, kepatuhan
identifikasi pasien, dan penundaan operasi elektif.
2. Capaian indikator nasional mutu RSUK lebih tinggi dibandingkan RSMH pada
indikator ketepatan waktu tunggu rawat jalan, kepatuhan penggunaan
formularium basional, kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)dan
kepuasan pasien.
3. Pada indikator waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi dan kecepatan
waktu tanggap komplain, capaian indikator belum dapat dibandingkan secara
utuh dikarenakan di RSMH pada beberapa bulan tidak ditemukan adanya
kejadian operasi seksio sesarea emergensi dan juga tidak adanya komplain yang
diterima.
4. Indikator pelaporan hasil kritis laboratorium merupakan indikator dengan
capaian yang sama baiknya, baik di RSUK maupun RSMH capaian indikator
tersebut adalah 100% dan sesuai dengan standar nasional
5. Adapun indikator kepatuhan waktu visite dokter, RSUK belum mencapai target,
sedangkan RSMH mencapai target nasional dengan capaian rata-rata.

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 14

Lampiran

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 15

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85% 95,04% 95,05% 95,64% 95,62% 97,01% 97,53%
2 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% 90% 94% 96% 97% 97% 100%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 85,66% 89,96% 91,01% 92,86% 94,09% 94,97%
4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≥ 80% 92,31% 100% 100% 95,24% 100% 90%
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 95,6% 96,02% 93,92% 95,41% 98,19% 94,97%
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5% 13,41% 14,08% 4,4% 5,32% 5,1% 1,55%
7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80% 91,1% 75% 58,5% 55,95% 57,83% 58,85%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80% 99,9% 99,98% 99,98% 100% 100% 99,97%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) ≥ 80% 86,67% 84,85% 92,21% 89,39% 89,77% 90%
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
12 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61 - - - - - 83,28
CAPAIAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RSU KARTINI JANUARI-JUNI 2022

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 16

 CAPAIAN INDIKATOR NASIONAL MUTU RS MUTIARA HATI BULAN JAN-JUNI 2022

NO INDIKATOR TARGET CAPAIAN

Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85% 94% 95% 85.5 % 84.5 % 90,01% 92%
2 Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% 88% 90% 92% 96% 98% 94%
3 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 95% 98% 92.59% 96.17% 96.15% 96.15%
4 Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≥ 80% 94.5% 96.67% 80% 100% 100% 100%
5 Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 90% 90% 81.5% 81.63% 86.43% 81.95%
6 Penundaan operasi elektif ≤ 5% 9.8 % 10% 10% 0.77% 3.15% 1.47%
7 Kepatuhan waktu visite dokter ≥ 80% 90% 90% 88.62% 89% 89.19% 89.3%
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 Kepatuhan penggunaan formularium nasional ≥ 80% 83% 84.44% 98.83% 98.84% 98.47% 98.39%
10 Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) ≥ 80% 84.89% 83.08% 90.28% 94.89% 95.92% 95.24%
11 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh 100% 85% 80% 94.29% 90% 93.33% 91.67%
12 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80% 85% 85% 100% 100% 100% 100%
13 Kepuasan pasien ≥ 76,61 - - - - - 80.59%

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 17

Laporan Hasil Benchmarking RSUK 18