PANDUAN

MANAJEMEN DATA INDIKATOR MUTU

RS MATA PROVINSI
KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

Daftar Isi .................................................................................... i

SK Pemberlakuan Panduan ……………………………………………………. ii
BAB I Definisi ............................................................................. 1
BAB II Ruang Lingkup ................................................................. 3
BAB III Kebijakan ....................................................................... 4
BAB IV Tata Laksana ................................................................. 5
BAB V Dokumentasi ……………………………………………………………… 21

i
ii
 BAB I
DEFINISI

Sistem Manajemen Data adalah seperangkat tatanan yang meliputi

data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat, serta sumber
daya manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu
untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna dalam
mendukung pembangunan kesehatan. Suatu Rumah Sakit seyogianya
mempunyai sistem manajemen data secara elektronik yang didukung
dengan teknologi informasi yang terintegrasi mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal dan
eksternal rumah sakit, sehingga memudahkan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dalam mengelola data indikator mutu terkait
program peningkatan mutu dan keselaatan pasien (PMKP). Data yang
dimaksud meliputi data indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas
rumah sakit, serta data pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP), data
hasil monitoring kinerja staf klinis, dan data hasil pengukuran budaya
keselamatan.

A. Definisi Istilah
1. Manajemen Data adalah Pengelolaan data mulai dari pengumpulan
data fakta, observasi klinis, atau pengukuran yang dikumpulkan
selama aktivitas penilaian, dimana data yang belum dianalisis disebut
data mentah, sedangkan data yang telah dianalisis disebut
informasi. Manajemen Data merupakan bagian dari manajemen
sumber daya informasi yang mencakup semua kegiatan yang
memastikan bahwa data Akurat, Up to Date (Mutakhir), Aman dan
Tersedia bagi pemakai (user).
2. Sistem manajemen data adalah manajemen data yang dilakukan
manual atau yang didukung dengan digital/teknologi informasi
terintegrasi mulai dari pengumpulan data, pelaporan, analisis, validasi
serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit.
3. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan
indikator mutu prioritas, data pelaporan insiden keselamatan pasien,
data monitoring kinerja staf klinis (bila monev kinerja menggunakan
indikator mutu), data hasil pengukuran budaya keselamatan RS
Mata Provinsi Kalimantan Timur.

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Sistem Manajemen data teritegrasi dan secara elektronik
merupakan kegiatan dan program PMKP sehingga memudahkan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam mengelola data
indikator mutu serta membantu manajemen memahami kinerja RS
Mata Provinsi Kalimantan Timur sehingga dapat melakukan
perbaikan–perbaikan mutu pelayanan/kegiatan.
2. Tujuan Khusus:
a. Agar dapat melakukan sistem manajemen data Rumah Sakit
secara elektronik yang didukung dengan teknologi informasi yang
terintegrasi mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi,
serta publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit.
b. Agar dapat menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam
berkontribusi dengan database eksternal.
c. Agar dapat melakukan analisis data kejadian sentinel, KTD, KNC
dan KTC.
d. Agar pimpinan/Direktur RS Mata Provinsi Kalimantan Timur dapat
mengukur keberhasilan program PMKP melalui:
1) Pengukuran capaian indikator area klinik, area manajemen dan
area sasaran keselamatan pasien.
2) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
3) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan program prioritas rumah sakit.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

1. Lingkup panduan sistem manajemen data RS Mata Provinsi Kalimantan

Timur adalah Sistem manajemen data terkait pengukuran mutu
terintegrasi secara elektronik sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi meliputi data :
a. Data Indikator Nasional Mutu pelayanan kesehatan (INM);
b. Data indikator mutu RS Mata Provinsi Kalimantan Timur yang
dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit kerja dan indikator
mutu prioritas RS dan indikator mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya;
c. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP); dan
d. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu);
e. Data hasil pengukuran budaya keselamatan;
2. RS Mata Provinsi Kalimantan Timur harus mempunyai sistem
manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi yang
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi
data untuk internal dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
3. Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi:
a. Pengumpulan,
b. Pelaporan,
c. Analisis,
d. Validasi, dan
e. Publikasi indikator mutu.
4. RS Mata Provinsi Kalimantan Timur melakukan pengelolaan
manajemen data untuk mendukung asuhan pasien, manajemen
rumah sakit, pengkajian praktik profesional, serta program mutu dan
keselamatan pasien secara menyeluruh.
5. Manajemen Data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data.

3
 BAB III

KEBIJAKAN

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2013 tentang Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

4
 BAB IV

TATALAKSANA

RS Mata Provinsi Kalimantan Timur menyediakan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
A. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain
meliputi:
1. RS Mata Provinsi Kalimantan Timur harus mempunyai sistem
manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi yang
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi
data untuk internal dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
2. Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan
indikator mutu prioritas RS Mata Provinsi Kalimantan Timur;
3. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP); dan
4. Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu);
5. Data hasil pengukuran budaya keselamatan;
6. Integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit
kerja meliputi:
a. Pengumpulan data,
b. Interpretasi data,
c. Pelaporan,
d. Analisis,
e. Validasi data,
f. Publikasi data indikator mutu (internal dan eksternal RS),
g. Bencmarking data.

B. RS Mata Provinsi Kalimantan Timur menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data RS sesuai
dengan sumber daya yang ada.
1. Pengumpulan Data : Pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen RS Mata Provinsi
Kalimantan Timur Lebih Baik.

5
a. Setiap unit kerja dan unit pelayanan yang telah memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dilengkapi dengan profil/ kamus
indikator dilakukan pengumpulan data dan pelaporannya kepada
manajemen yang membidangi unit terkait. Sebagian unit yang
tercakup dalam indikator mutu prioritas rumah sakit juga melakukan
pengumpulan data pada indiaktor tersebut dan dilaporkan ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
b. Pencatatan data harian dilakukan oleh pengumpul data unit yang
merupakan staf pada area pengumpulan data.
c. Komite Mutu melakukan koordinasi dan supervisi terkait
Penanggung jawab/PIC Data unit pelayanan dalam progres
pengumpulan data indikator mutu.
d. Pengumpulan data dan informasi yang meliputi Indikator Area Klinis
(IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (ISKP) dalam mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik professional serta program
PMKP baik indikator mutu unit maupun indikator mutu prioritas
secara menyeluruh.
e. RS Mata Provinsi Kalimantan Timur mengumpulkan data indikator
meliputi :
1) Data Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
2) Data Indikator Mutu Prioritas
3) Data Indikator Mutu Unit Kerja
4) Data Indikator Mutu Pelayanan Yang Disediakan Berdasarkan
Kontrak Atau Perjanjian Lainnya
5) Data Indikator Mutu Prognas
6) Data Indikator Mutu Pada Pelayanan Bedah
7) Data Indikator Hasil Surveilances PPI
8) Data Insiden Keselamatan Pasien
9) Data Insiden/Kejadian/Kecelakaan di RS
f. RS Mata Provinsi Kalimantan Timur melalui Komite Mutu
berkontribusi terhadap database eksternal dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan tentang benchmark serta kumpulan
data dan informasi tersebut disampaikan kepada badan di luar RS
sesuai peraturan perundang- undangan, contoh: data 13 indikator
mutu Kemenkes.
g. Tempat pengumpulan data: tempat/ satuan kerja yang
mengumpulkan data indikator mutu dan keselamatan pasien,

6
adalah

7
 semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang
telah ditetapkan.
h. Langkah-langkah Pengumpulan Data:
1) Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data.
2) Penanggung jawab/PIC pengumpul data mencatat data ke
dalam formulir sensus harian sebagai alat bantu pengumpulan
data dan atau input data ke dalam format excel yang telah dibuat
untuk data indikator mutu unit yang sudah dipilih dan ditetapkan
unit kerja dan pimpinan RS Mata Provinsi Kalimantan Timur dan
dilanjutkan dengan input data ke Sistem IT untuk data yang
sesuai.
3) Data hasil pencatatan tersebut selanjutnya dilakukan verifikasi
kelengkapan dan tabulasi data sehingga memudahkan untuk
diolah menjadi informasi yang berguna.
4) Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai
dengan formula indikator mutu masing-masing untuk
menentukan hasil capaian.
5) Data direkapitulasi dan dianalisa oleh PIC Data unit dalam
bentuk grafik melalui sistem IT.
6) Data pengukuran indikator mutu dikumpulkan ke Komite Mutu
setiap bulan dan dalam bentuk file soft copy maupun cetak (hard
copy) oleh Pengumpul Data unit yang telah ditandatangani
kepala unit.
7) Interpretasi data mutu unit disusun oleh Pengumpul Data unit
dengan berkoordinasi dengan kepala unit berdasarkan hasil
analisis capaian dan trend yang didapatkan.
2. Analisis Data merupakan salah satu kegiatan program PMKP untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen RS Mata Provinsi
Kalimantan Timur, tata laksana analisis data meliputi:
a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data, yakni metode
statistik dan kerangka teori yang dapat dipertanggungjawabkan
secara ilmiah.
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu:
1) Membandingkan data RS Mata Provinsi Kalimantan Timur dari
waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke
bulan, dari tahun ke tahun.

8
 2) Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang
sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional
maupun internasional.
3) Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang
ditentukan) atau organisasi profesional ataupun standar-standar
yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
4) Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang
dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik
terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik).
c. PIC Data Unit kerja dan Komite Mutu yang berpengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat telah melakukan analisis
data yang telah dikumpulkan dengan menggunakan metode dan
teknik-teknik statistik seperti Run chart/ Control chart/ Pareto/
Bar Diagram.
d. Analisis data telah dilakukan serta membandingkan data dari
waktu ke waktu di internal RS Mata Provinsi Kalimantan Timur
dengan melakukan perbandingan database eksternal dari RS
sejenis atau data nasional/internasional dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan
referensi terkini.
e. Analisis data memuat minimal capaian mutu/trend capaian dalam
bentuk tabel, grafik statistik dan interpretasi data (kesimpulan,
penyebab, dan tindak lanjut).
f. Pengumpul Data unit melaporkan hasil analisis data indikator mutu
unit kepada kepala unit dan atau manajemen terkait (Ka
Bidang/Bagian) untuk ditindaklanjuti dan diteruskan ke KMKP
dengan jadwal sesuai tertuang pada profil indikator mutu unit kerja.
g. Komite Mutu RS Mata Provinsi Kalimantan Timur mengumpulkan
dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi:
1) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area
manajemen.
2) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien.
3) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan.

9
 4) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya
yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas RS
Mata Provinsi Kalimantan Timur.

h. Data pengukuran program PMKP prioritas yang telah dianalisis

disampaikan kepada Direktur untuk dapat ditindaklanjuti.
Pelaksanaan analisis data dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan, dapat menggunakan 7 (Tujuh) alat pengendalian kualitas
(Seven tools quality control), yang terdiri dari
a. Check sheet
Check Sheet atau lembar periksa merupakan alat pengendalian
yang biasanya berbentuk dokumen sederhana yang mana sering
digunakan untuk mengumpulkan data pada saat real time dan
pada lokasi dimana data tersebut muncul. Informasi yang sering
dikumpulkan dapat berupa data kualitatif dan kuantitatif.
karakterisitik Check Sheet data yang dicatat atau dikumpulkan
diberi check didalam sheet tersebut
Contoh:

b. Diagram sebab-akibat (Fishbone Diagram)

Diagram Sebab dan Akibat (Fishbone Diagram) adalah alat
pengendalian yang dipergunakan untuk meng-identifikasikan dan
menunjukkan hubungan antara sebab dan akibat agar dapat
menemukan akar penyebab dari suatu permasalahan. Sebab dan
Akibat Diagram dipergunakan untuk menunjukkan Faktor-faktor
penyebab dan akibat kualitas yang disebabkan oleh Faktor-faktor
penyebab tersebut karena bentuknya seperti Tulang Ikan, Diagram
ini disebut juga dengan Fishbone Diagram (Diagram Tulang Ikan).

10
 Contoh:

c. Histogram
Histogram merupakan tampilan bentuk grafis untuk menunjukkan
distribusi data secara visual atau seberapa sering suatu nilai yang
berbeda itu terjadi dalam suatu kumpulan data. Manfaat dari
penggunaan Histogram adalah untuk memberikan informasi
mengenai variasi dalam proses dan membantu manajemen dalam
membuat keputusan dalam upaya peningkatan proses yang
berkesimbungan.
Contoh:

d. Diagram Pareto
Pareto adalah grafik batang yang menunjukkan masalah
berdasarkan urutan banyaknya jumlah kejadian. Urutannya mulai
dari jumlah permasalahan yang paling banyak terjadi hingga pada
permasalahan yang frekuensi terjadinya paling sedikit. Dalam
Grafik, ditunjukkan dengan batang grafik tertinggi (paling kiri)
hingga grafik terendah (paling kanan).

11
 Contoh:

e. Control Chart
Control chart (peta kendali) merupakan salah satu dari alat
pengendalian yang berbentuk grafik dan dipergunakan untuk
memonitor/memantau stabilitas dari suatu proses serta
mempelajari perubahan proses dari waktu ke waktu. Peta kendali
ini memiliki Upper Line (garis atas) untuk Upper Control Limit
(Batas Kontrol tertinggi), Lower Line (garis bawah) untuk Lower
control limit (Batas control terendah) dan Central Line (garis
tengah) untuk Rata-rata (Average).
Contoh:

f. Diagram Sebar (Scatter Diagram)

Scatter Diagram adalah alat yang berfungsi untuk melakukan
pengujian terhadap seberapa kuatnya hubungan antara 2 variabel
serta menentukan jenis hubungannya. Hubungan tersebut dapat
berupa hubungan Positif, hubungan Negatif ataupun tidak ada
hubungan sama sekali. Bentuk dari Scatter Diagram adalah
gambaran

12
 grafis yang terdiri dari sekumpulan titik-titik dari nilai sepasang
variabel (Variabel X dan Variabel Y)
Contoh:

g. Stratifikasi
Yang dimaksud dengan Stratifikasi dalam manajemen mutu adalah
Pembagian dan Pengelompokan data ke kategori-kategori yang
lebih kecil dan mempunyai karakteristik yang sama. Tujuan dari
penggunaan Stratifikasi ini adalah untuk mengidentifikasikan faktor-
faktor penyebab pada suatu permasalahan.

3. Validasi data adalah proses pengesahan survei atau penelitian yang

dapat dijadikan acuan. Validasi data adalah alat penting untuk
memahami mutu dari data dan regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data. Tujuan validasi data
adalah:
a. Memonitoring akurasi data yang dikumpulkan.
b. Memverifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan
reproducible.
c. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.
d. Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk masyarakat.
e. Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking
selanjutnya.
f. Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan
keputusan berdasarkan data.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan
prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes

13
indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan
data untuk peningkatan. RS Mata Provinsi Kalimantan Timur
menetapkan regulasi validasi data meliputi:
a. Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu
1) Merupakan indikator baru diterapkan khususnya indikator klinis
yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit melakukan
evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting;
2) Bila terjadi suatu perubahan terhadap indikator:
a. Cara pengumpulan data diubah,
b. Proses pengambilan data,
c. PIC data diganti.
3) Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah;
4) Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui website
rumah sakit atau media lain;
5) Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator;
6) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
7) Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata-
rata pasien, komorbiditas, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru.
b. Proses validasi data mencakup
1) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli);
2) Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang
sahih secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika
jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya;
3) Membandingkan data asli dengan data yang diumpulkan ulang;
4) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data
yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan
dengan 100. Data dikatakan valid jika hasil perhitungan
keakuratan data mencapai 90% atau lebih;
5) Jika elemen data yang diperoleh dengan pengumpul data
sebelumnya maka dijabarkan alasannya dan rencana tindak
lanjut yang harus dilakukan agar data yang dikumpulkan valid;

14
 6) Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan.
c. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media
lainnya diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien
dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan tindakan
koreksi bila ditemukan data belum valid.
d. Validasi data yang dipublikasikan dilakukan terhadap setiap data
tersebut akan dipublikasi baik melalui website atau media lainnya di
rumah sakit. Data tersebut diperiksa kebenarannya dengan
melakukan verifikasi data melalui form pengumpul data dan form
rekapitulasi data yang dilakukan di rumah sakit secara
manual/elektronik.
e. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media
lainnya sesuai SPO dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan
keakuratan data, serta mendokumentasikan bukti pelaksanaan
perbaikan data berdasarkan hasil validasi data.
4. Pelaporan
a. Laporan kegiatan PMKP terkait pengumpulan data dan informasi
yang dimaksud meliputi:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien;
2) Indikator pelayanan klinis prioritas;
3) Indikator sesuai tujuan strategis;
4) Indikator terkait perbaikan sistem;
5) Indikator terkait manajemen risiko
6) Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu
indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan
sasaran keselamatan pasien
7) Tingkat kepatuhan DPJP terhadap Panduan Praktik Klinik (PPK).
8) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien dan budaya
keselamatan pasien
9) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
b. Laporan dari PIC/Ka unit pelayanan/unit kerja ke Manajemen terkait
(Ka Bidang/Bagian) serta Komite PMKP sesuai regulasi di RS.

15
c. Komite PMKP mengirimkan laporan kepada Direktur sebagai berikut:
1) Untuk indikator mutu prioritas rumah sakit sesuai SPO dan profil
indikator mutu terkait
2) Data IKP dan sentinel paling lambat 2 x 24 jam
3) Hasil Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar Masalah (AAM)
dari Tim RCA tidak melewati waktu 45 hari termasuk waktu
penyampaian ke KARS dan Komite Nasional KPRS.
d. Direktur RS Mata Provinsi Kalimantan Timur bertanggung jawab
melaporkan pelaksanaan hasil pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Pemilik atau representasi pemilik sebagai berikut:
1) Setiap 3 (tiga) bulan yang meliputi capaian dan analisis dari
indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi PPK dan CP
serta penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (enam) bulan melaporkan penerapan keselamatan
pasien mencakup
a) Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/IKP serta
analisis akar masalahnya/RCA;
b) Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi
tentang kejadian tersebut;
c) Tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan
keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
d) Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur wajib melaporkan
kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat
2 x 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis
akar masalah/RCA setelah 45 hari.
4) Bukti dokumentasi penyampaian laporan PMKP dari Direktur ke
pemilik dan representasi pemilik tepat waktu
a) laporan capaian indikator mutu dan analisisnya setiap 3 (tiga)
bulan sekali;
b) laporan kejadian tidak diharapkan (KTD)/IKP 6 (enam) bulan
sekali;

16
 c) laporan kejadian sentinel 1 x 24 jam, setiap ada kjadian dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel selesai dilakukan
analisis dengan menggunakan metode root cause analysis
(RCA).
5. Publikasi Indikator Mutu
a. Publikasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk menginformasikan
hasil capaian data mutu, baik secara internal maupun eksternal
rumah sakit.
b. Publikasi internal adalah proses penerbitan laporan data mutu ke
media publikasi secara internal yaitu di dalam rumah sakit,
meliputi:
1) Publikasi data yang ditujukan untuk intern staf RS misalnya
laporan resmi, presentasi, diseminasi, dan media informasi
lainnya baik media cetak dan elektronik (intranet), untuk
memberikan cerminan kualitas pelayanan dari waktu ke waktu,
serta perbandingan dengan rumah sakit dan benchmark dengan
dengan evidence based/praktik terkini.
2) Publikasi data mutu pada performance board di masing-masing
unit kerja.
c. Publikasi eksternal adalah proses penerbitan laporan mutu ke luar
RS, meliputi:
1) Data mutu yang diberikan untuk data benchmark rumah sakit luar.
2) Data mutu yang diberikan untuk media publikasi secara
eksternal (masyarakat umum) melalui website rumah sakit dan
atau papan informasi setelah dipilih dan dilakukan validasi
internal serta mendapatkan persetujuan dari Direktur.
d. Setelah data divalidasi dan dinyatakan valid oleh validator, maka
data yang akan dipublikasikan diserahkan ke Direktur agar dapat
disahkan untuk dipublikasikan oleh tim KMKP ke website rumah
sakit ataupun papan informasi.
e. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
6. Benchmarking Data
Benchmarking data indikator mutu adalah cara untuk mengetahui
pengukuran hasil kinerja mutu dengan membandingkan suatu hasil
analisa data mutu yang dibuat oleh satu satuan kerja/ institusi dengan
hasil analisa data indikator mutu yang sama, yang dilakukan oleh
satuan
17
kerja atau institusi lainnya. Tujuan benchmarking adalah untuk
meningkatkan kinerja RS. Karena itu, untuk mengetahui sejauh mana
keberhasilan dan kesuksesan penerapan benchmarking, maka dapat
dilihat indikator dibawah ini:
1) Adanya komitmen manajemen untuk benchmarking;
2) Pemahaman yang jelas dan menyeluruh, tentang bagaimana
pekerjaan dilakukan sebagai bahan untuk membandingkannya
dengan praktik yang terbaik;
3) Adanya keinginan untuk berubah dan beradaptasi dari semua
pihak di RS. Perubahan dilakukan berdasarkan temuan hal terbaik
dalam proses benchmarking;
4) Adanya kesadaran semua pihak tentang kompetisi. Kesadaran
bahwa kompetisi selalu berubah harus terus ada;
5) Adanya keinginan membagi informasi dengan mitra benchmark.
Kegiatan benchmarking data sebagai bagian dari kegiatan analisa
data yang dilakukan melalui kegiatan perbandingan:
1) Antar unit dalam rumah sakit tersebut dari waktu ke waktu,
misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun;
2) Dengan rumah sakit sejenis, seperti melalui database referensi;
3) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar
yang ditentukan oleh undang atau peraturan;
4) Dengan parktik-praktik yang diinginkan dalam literatur yang
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice (praktik yeng lebih baik) atau practise guidelines (panduan
praktik klinik)
Benchmarking data dapat dilakukan secara internal dan eksternal.
Benchmarking data internal, adalah membandingkan hasil analisa
data indikator mutu antar unit yang satu dengan unit lainnya di RS
Mata Provinsi Kalimantan Timur. Sedangkan benchmarking data
eksternal adalah membandingkan hasil analisa data indikator mutu
RS Mata Provinsi Kalimantan Timur dengan hasil analisa data
indikator mutu dari RS lain yang sejenis, dan atau dengan nilai/
standar yang telah diakui secara nasional/ internasional.

18
7. Dukungan Teknologi
Sistem informasi rumah sakit merupakan suatu tatanan yang
berurusan dengan penyajian informasi hasil analisa dan penyimpulan
informasi terkait mutu rumah sakit. Data-data yang telah diolah dan
dinyatakan valid kemudian dilakukan publikasi secara eksternal
melalui website rumah sakit.
8. Keamanan dan Kerahasiaan Data
Keamanan database adalah suatu cara untuk melindungi database
dari ancaman, baik dalam bentuk kesengajaan ataupun bukan. Agar
memiliki suatu keamanan yang efektif dibutuhkan kontrol yang tepat.
Seseorang yang mempunyai hak untuk mengontrol dan mengatur
database disebut administrator database. Sistem yang aman
memastikan kerahasiaan data yang ada di dalamnya. Beberapa aspek
keamanan yaitu:
a. Pembatasan akses ke data
b. Melakukan autentifikasi pada user
c. Memonitor aktivitas-aktivitas yang mencurigakan
Keamanaan informasi terdiri dari perlindungan terhadap aspek-
aspek berikut:
a. Confidentiality (kerahasiaan) aspek yang menjamin kerahasiaan
data atau informasi, memastikan bahwa informasi hanya dapat
diakses oleh orang yang berwenang dan menjamin kerahasiaan
data yang dikirim, diterima, dan disimpan.
b. Integrity (integritas) aspek yang menjamin bahwa data tidak diubah
tanpa ada izin pihak yang berwenang (authorized), menjaga
keakuratan dan keutuhan informasi, serta metode prosesnya untuk
menjamin aspek integrity ini.
c. Availability (ketersediaan) aspek yang menjamin bahwa data akan
tersedia saat dibutuhkan, memastikan pengguna yang berhak
dapat menggunakan informasi dan perangkat terkait (aset yang
berhubungan jika diperlukan).
Secara garis besar keamanan database dikategorikan sebagai berikut:

a. Keamanan server
Perlindungan server adalah suatu proses pembatasan akses yang
sebenarnya pada database dalam server itu sendiri.

19
b. Trusted Ip Access
Setiap server harus dapat mengkonfiigurasikan alamat Ip yang
diperbolehkan mengakses dirinya. Demi menjamin keamanan dan
kerahasiaan data, Trusted Ip Access merupakan server database
terbatas yang hanya akan memberikan respon pada Ip yang
dikenali saja sehingga tidak semua orang dapat mengakses data
tersebut.
c. Koneksi database
Demi menjaga keamanan dan kerahasiaan data, bagi user yang
akan masuk dan menggunakan atau mengubah data ke server,
maka dibutuhkan adanya proses authentifikasi untuk hal tersebut.
d. Kontrol akses tabel
Penggunaan kontrol akses tabel yang benar membutuhkan
kolaborasi antara administrator sistem dengan pengembang
database. Pemberian ijin user untuk mengakses informasi dapat
membuat informasi terbuka kepada publik.
Demi menjaga keamanan dan kerahasiaan data serta untuk
menghindari terjadinya penyalahgunaan database, maka dilakukan:
a. Otorisasi
Otorisasi merupakan pemberian wewenang atau hak istimewa
(priviledge) untuk dapat mengakses sistem atau obyek database.
Pemberian kontrol akses ini dimaksudkan agar pengguna yang
diberikan hak akses dapatmengendalikan sistem atau obyek yang
dapat diakses. Administrator sistem yang mengendalikan
bagaimana pengguna menggunakannya serta yang memiliki hak
untuk memberikan hak akses dengan membuat account
pengguna.
b. Tabel view
Tabel view merupakan metode pembatasan bagi pengguna untuk
mendapatkan model database yang sesuai dengan kebutuhan
perorangan. Metode ini dapat menyembunyikan data yang tidak
digunakan atau tidak perlu dilihat oleh pengguna.
c. Backup data dan recovery
Backup merupakan proses secara periodik untuk membuat duplikat
dari database dan melakukan logging file (atau program) ke media
penyimpanan eksternal.

20
Recovery merupakan upaya untuk mengembalikan basis data
keadaan yang dianggap benar setelah terjadinya suatu kegagalan.
Dalam publikasi data yang telah dikumpulkan rumah sakit
memastikan kerahasiaan data dengan cara tidak mencantumkan
nama pribadi dalam memuat data yang akan dilampirkan pada
database internal serta tolok ukur yang menjadi data mutu di RS
Mata Provinsi Kalimantan Timur.

21
 BAB V

DOKUMENTASI

1. Formulir / sensus pengumpulan data indikator mutu

2. Dokumentasi bukti pengumpulan dan analisa data dari setiap indikator
mutu yang ditetapkan
3. Formulir/Laporan insiden keselamatan pasien.
4. Profil Indikator Mutu Unit dan Mutu Prioritas.
5. Dokumen proses analisis data.
6. Dokumen laporan terintegrasi dengan IT.
7. Laporan .

22