DRM-ADM-00.051.

1
00000000
Nomor RM : …………………………….............................
Nama : …………………………….............................
PEMERINTAH KABUPATEN Tanggal Lahir : …………………………….............................
SUKOHARJO Jenis Kelamin :L/P
RUMAH SAKIT UMUM Alamat : .........................................................
.........................................................
DAERAH (Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
Jl.dr.Moewardi 71 Sukoharjo Telp.
CLINICAL PATHWAYS TONSILEKTOMI
Nomor CP : 01/CP/07/2015
Catatan Khusus : Suhu tubuh : demam / tidak
Tanggal berlaku: 19-10-2015
Batuk / Pilek : ya / tidak Nomor revisi: 04
Aspek Pelayanan Hari I Hari II (OP) Hari III
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Anamnesa keadaan pasien [ ] [ ] [ ]
• Melakukan Pemeriksaan Fisik [ ] [ ] [ ]

• Melakukan pemeriksaan Pre Anestesi [ ]

• Melakukan pemantauan suara sengau pasca operasi [ ]

2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

• Melakukan pemeriksaan tanda vital [ ] [ ] [ ]
• Melakukan monitoring perdarahan [ ] [ ]
• Penilaian kesadaran pasca op [ ]
• Pemantauan tanda dan gejala nyeri [ ] [ ]
• Pemantauan mual dan atau muntah [ ] [ ]
• Pemantauan tanda dan gejala kekurangan nutrisi [ ] [ ]
• Penilaian kesadaran pasca op di ruang RR [ ]
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)
• Laboratorium Darah Rutin [ ]
• Laboratorium PT APTT [ ]
• Laboratorium GDS [ ]
• Laboratorium HbsAg [ ]
• Rontgen Thorax [ ]
• EKG bila usia > 30 thn -- variasi [ ]
• Pemeriksaan PA [ ]
4. Tindakan Medis
• Melakukan Tindakan General Anestesi [ ]
• Operasi Tonsilektomi [ ]
5. Tindakan Keperawatan
 Menganjurkan pasien mandi/persiapan op [ ]
• Melakukan pemasangan IV line [ ]
• Memasang gelang identitas resiko [ ]
• Melakukan Skintest sebelum Inj Antibiotik IV [ ]
• Melakukan Kompres Es di Leher Pasca OP [ ]
• Melakukan Manajemen Nyeri [ ] [ ]
• Melepas IV line [ ]
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
Obat-obatan Anastesi [ ]
Obat- obatan di ruangan :
• Inf. RL (dws: 20 tpm; anak: 16tpm) [ ] [ ] [ ]
• Inj. Cefotaxime (Dws: 1gr/12Jam; anak: 50mg/kgBB)* [ ] [ ] [ ]
• Inj. Ketorolac 30mg/8jam (dws) / inj. Metamizole [ ] [ ]
500mg/ 8jam
• Inj. Asam Tranexamat (dws:500mg/8jam; anak: [ ] [ ]
250mg/8jam) 1 jam pre op
• Adona drip 10cc dalam 500cc RL 1 jam pre op [ ] [ ]
 DRM-ADM-00.051.2
• Inj Ranitidin (dewasa : 50 mg/12 jam 00000000[ ]
[ ]
Anak : 25 mg/12 jam)
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian,
makanan tambahan, dsb)
• Puasa 6 - 8 jam pre OP [ ]
• Diet Cair Dingin 24 jam Post OP [ ]
• Diet Bubur Sumsum > 24jam Post OP [ ]
8. Kegiatan
• BedRest [ ]
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis
atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan
bagi pasien/keluarga)
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga
(obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
• Penjelasan Prosedur pembiusan [ ]
• Penjelasan Penyakit dan Komplikasi [ ]
• Penjelasan prosedur operasi dan Komplikasi [ ]
• Penjelasan tentang pertolongan pertama pada
[ ]
perdarahan
• Penjelasan tentang nutrisi di rumah [ ]
• Penjelasan tentang pemakaian Obat di rumah [ ]
• Kontrol 3 hari setelah pulang RS [ ]
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang
harus dicapai sebelum pemulangan)
• Kedua tonsila palatine berhasil dieksisi secara lengkap [ ]
• Skala Nyeri < 3 [ ] [ ]
• Tidak ada Perdarahan [ ] [ ]
• Tidak Demam [ ] [ ]
• Tidak Mual/ Muntah [ ] [ ]
• Tidak ada suara sengau pasca operasi [ ]
• Pasien paham tentang edukasi post op [ ] [ ]
• Pasien Pulang [ ]
Tanda Tangan Dokter Sp. THT

Tanda Tangan Dokter Sp. Anestesi

Tanda Tangan Perawat

Variasi pelayanan yang diberikan* Tanggal Alasan Tanda-tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

 DRM-ADM-00.051.3
00000000
Diagnosa Penyerta Kode ICD 10

Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9 28.2 atau 28.3

Tindakan Lain Kode ICD 9

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. Inklusi : Tonsillitis kronis tanpa penyulit (DM/hipertensi)

3. Formulir Clinical Pathway disimpan di Nurse Station masing-masing bangsal. Kemudian ….

4. Bila ada item pelayanan yang diberi tanda asterisk (*) mohon lihat petunjuk penggunaan
5. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan disesuaikan dengan kondisi
pasien
6. Isilah kolom variasi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical
pathway, contohnya:
a. Dilakukan penjahitan ulang di OK dengan general anestesi bila ada perdarahan massif
pasca OP
b. Dapat diberikan Amoxicilin as clavulanat atau meropenem injeksi bila terjadi alergi
terhadap Cefotaxime injeksi
c. Pemberian Ondancetron injeksi dapat dilakukan bila pasien mual muntah
d. Konsul kepada dokter Anak atau Penyakit dalam bila terdapat penyakit penyerta seperti
Asma Bronchiale, DM dan Hipertensi
e. Dilakukan pemeriksaan EKG pada pasien usia > 30 tahun
7. Apabila ada pendelegasian tugas dari dokter kepada perawat, maka perawat yang akan
mencontreng Clinical Pathway, dilanjutkan dengan read back, dan dokter tetap menulis instruksi
di rekam medis.
8. Formulir CP harus diisi sesegera mungkin setelah klinisi memberi pelayanan.
9. Kepala ruang perawatan agar mengingatkan dokter / perawat / petugas penunjang medik untuk
mencontreng formulir clinical pathway yang telah dilaksanakan.