FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) JI. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

Nama Mahasiswa NIM

KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI : Normughni bt Mohd Fikirudin : 10-2006-181

TandaTangan :

Dokter Pembimbing : Dr Jeffry Naek Tua .P Sp OG

I.IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap: Ny W Umur Agama : 17 tahun : Islam

IDENTITAS SUAMI Nama Lengkap: Tn Tarkiman Umur Agama : 21 tahun : Islam

Suku/Bangsa : Sunda Pendidikan Pekerjaan Alamat : SMA : Surirumahtangga : Gardumukti RT 08 / 03 Tanggal MRS : 28 September 2010 Alamat

Suku/Bangsa : Sunda Pendidikan Pekerjaan : SMA : Petani

: Gardumukti RT 08 / 03

II. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesa Tanggal: 28 September 2010 Jam:8.30 Keluhan Utama: Keluar cairan sejak 9 jam SMRS

Riwayat Kehamilan Sekarang: Os mengeluh keluar cairan dari kemaluan pada jam 11 malam .Cairan yang keluar secara tibatiba berwarna putih, jernih , tidak berbau atau dan tidak disertai darah ataupun lendir. Cairan tidak keluar bersamaan dengan BAK. Cairan tidak bertambah saat batuk tetapi dirasakan mengalir ketka os miring ke kiri atau kanan saat berbaring. Os mengaku cairan keluar terus sepanjang malam memenuhi kasur tetapi baru ke rumah sakit pada keesokan paginya sekitar jam 8. Os mengaku tidak merasa mules ataupun nyeri selama keluarnya cairan. Adanya demam disangkal os. Os menyangkal pernah merasai gatal-gatal, panas atau nyeri dikemaluannya. Riwayat pernah jatuh atau mengalami trauma sebelumnya disangkal os. Os mengaku mengadakan hubungan suami isteri dua hari sebelumnya. BAB lancar,tiap hari namun os mengaku sering BAK sejak kehamilan berusia 5 bulan. Oa mengaku tidak pernah sakit sepanjang hamil dan tidak rutin memeriksa kehamilan ke rumah sakit.Os juga menyangkal pernah mengambil obat-obatan ataupun merokok sepanjang hamil. Riwayat Haid Menarche Siklus Lamanya Banyaknya Dismenore Hari Pertama Haid Terakhir Taksiran Persalinan Umur Kehamilan Sekarang Riwayat Perkahwinan Os baru berkahwin tanggal 6 Juli 2010.Merupakan perkahwinan pertama os. Riwayat Kehamilan, Kelahiran Dan Nifas Yang Telah Lalu Ini kehamilan pertama. Os mengaku sering muntah-muntah ketika kehamilan berusia 3-4 bulan.Masuk bulan ke- 5 os sudah tidak muntah lagi. Os menyangkal pernah demam sepanjang hamil. Sejak hamil berat badan os naik 8 kg. Makan dan minum teratur, os mengaku tidak minum multivitamin. Tidak sering melakukan pemeriksaan ke RS.Antenatal care di dokter baru 2 kali semenjak hamil yaitu ketika trimester pertama dan kedua. Riwayat penyakit dahulu Os menyangkal sakit mah .Tidak ada riwayat penyakit gula, penyakit darah tinggi, asthma dan penyakit jantung. : 13 th : 30 hari : 5 hari : 3 kali ganti pembalut/hari : (+) : 3 Maret 2010 : 10 December 2010 : 28-29 minggu

Riwayat penyakit keluarga Ibu os menghidap penyakit hipertensi, mah, dan mempunyai riwayat alergic obat-obatan Os menyangkal kedua orang tuanya mempunyai penyakit gula, asthma, dan penyakit jantung.

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu TB/BB Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher Thoraks Cor

: Baik : Compos mentis : 100/50 : 104x/i : 22 : 36.5c : 150 cm/47 kg : normocephali, rambut hitam, distribusi merata : conjuctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

: normotia,meatus acusticus externus lapang, sekret (-/-) : septum deviasi (-) : bibir sianosis (-), kering(-) : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang : KGB tidak teraba membesar

: Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra : Batas atas jantung ICS III linea sternalis sinistra

Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra Batas kanan jantung ICS III linea sternalis dekstra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-) : : Kedua hemithoraks simetris dekstra dan sinistra : Vokal fremitus sama dekstra dan sinistra : Sonor di kedua hemithoraks : Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : lihat status obstetrik : lihat status obstetrik : akral hangat, udema (-/-).

Pulmo

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Abdomen Anogenital Ekstremitas

2.Status Obstetrikus

Pemeriksaan luar Inspeksi : Perut membuncit, Linea nigra (-), Striae gravidarum (-). Palpasi : Leopold I : TFU 2 jari di atas pusar, 28 cm diatas symphisis pubis, teraba bagian lunak, Leopold II : Teraba bagian yang panjang dan kenyal pada sisi kiri ibu (puki) . Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala) dibahagian bawah Leopold IV : Kepala belum masuk panggul. HIS : belum ada Auskultasi (Denyut jantung janin): 130x/menit

Pemeriksaan dalam anogenital Inspeksi Inspekulo : tampak cairan jernih keluar dari vagina os vulva tenang, udema (-), varises (-), :Tidak dilakukan

Vaginal toucher :Tidak dilakukan.

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (Tanggal 28 september) 1.Pemeriksaan Darah lengkap Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Hasil 12.1 12.7 40 4,4 612 Nilai Normal 11-17 5.000-10.000 37-54 4-5,2 150.000-400.000 Satuan g/dl /ul % mm/jam /ul

Hitung Leukosit Basofil Eosinofil Batang Limfosit Monosit segmen Gol darah Hemostatis Masa pembekuan Masa perdarahan

Hasil 0 2 3 15 3 75 O+

Nilai normal 0-1 % 0-3% 0-5% 25-30% 2-10% 50-80%

7 1

4-15 1-5

Menit Menit

2.Tes Pakis :Tidak dilakukan 3.Tes Lakmus (Nitrazine test) : Tidak dilakukan 4.Pemeriksaan USG

Biparietal Diameter/BPD: 7.27 cm Abdominal circumference: 25.21 cm Gestational age : 29 weeks Estimated due date: 10-12-2010 Estimated Fetal weight: 1416 gram

V. RESUME Seorang wanita G1P0A0, berusia 17 tahun datang ke IGD RS Efarina Etaham dengan keluhan keluar cairan secara tiba-tiba berwarna putih, jernih , tidak berbau atau dan tidak disertai darah ataupun lendir dari kemaluannya 9 jam SMRS. Os mengaku cairan keluar terus sepanjang malam memenuhi kasur. Os mengaku mengadakan hubungan suami isteri dua hari sebelumnya. Saat diperiksa nadi os 104x/ menit, leukositosis, perut kelihatan membuncit, TFU 2 jari di atas pusar, 28 cm diatas symphisis pubis. Teraba bagian yang panjang dan kenyal pada sisi kiri ibu (punggung kiri). Pada auskultasi didapati denyut jantung janin 130x/menit. Pada inspeksi pemeriksaan dalam, didapati cairan berwarna jernih yang berbau khas keluar dari vagina. Pada pemeriksaan usg usia kehamilan adalah 29-30 minggu saat masuk rumah sakit dengan berat badan janin 1416 g. Gerakan janin masih bisa dirasakan oleh os. Os mengaku ini pertama kali hamil. VI. DIGNOSIS Ibu G1 P0 A0, Hamil 29- 30 minggu dengan Preterm premature rupture of membrane.

VII.PENATALAKSANAAN Rencana diagnostic dan terapi

Observasi tanda-tanda vital Observasi DJJ Pemeriksaan urine dan darah lengkap (terutama leukosit) ProSC

Terapi Konservatif 1. Bedrest

2. Pengawasan ibu dan janin

Penilaian dilakukan menyeluruh mengenai keadaan janin melalui monitoring fetal dan ultrasonografi. Denyut jantung bayi jika stabil dilakukan tiap 8 jam tiap hari. Observasi tanda-tanda vital terutama temperatur setiap 4 jam tachycardia, kontraksi, nyeri tekan pada uterus dipantau berterusan. 3. Kortikosteroid

12 mg Betamethason(celestone) tiap 24 jam selama 2 hari/ Dexamethasone (Decadron) 12mg/tiap 12 jam secara im. 4. Antibiotik Ammoxicillin/ampicilin 1-2 g tiap 6 jam selama 48 jam dikombinasi bersamaan dengan eritromycin 250 mg secara iv.Di ikuti dengan 250 mg amoxicillin dan 333mg erythromycin tiap 8 jam selama 5 hari per oral. Rencana edukasi 1. Memberitahu pasien tentang rencana terapi yaitu secara konservatif serta resiko yang menyertainya 2. Mengedukasi pasien tentang prognosis dari KPD serta pilihan yang ada untuk terminasi kehamilan. VIII. Prognosis Ibu : Bonam

Bayi : Bonam

FOLLOW UP Hari pertama: 29 September , Jam 8.00 pagi S :Os mengeluh mules-mules diperut yang menjalar ke pinggang. Nyeri dirasakan hilang timbul tiap 5 menit.Cairan sudah mulai berhenti mengalir sejak dari jam 7.00 pagi O :Suhu 36,6 c, TD 110/60, Nadi 84x/menit, RR 20x/menit. Palpasi didapati: Leopold I: TFU 25 cm, teraba bagian lunak Leopold II:Teraba bagian yang panjang dan kenyal pada sisi kiri ibu (puki) manakala bahagian kecil-kecil dapat dirasakan di sebelah kanan ibu Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala) HIS (-) Pada auskultasi didapat Djj 138x/ menit :Observasi G1A0P0 (kehamilan 28-29 minggu) dengan Preterm premature rupture of membrane

:Antibiotik ceftriaxone Duvadilan Dexametason

Hari kedua : 30 September, Jam 9.00 pagi S :Os mengeluh sakit didaerah operasi. O :Suhu 36,6 c, TD 100/50, Nadi 80x /menit, RR 20x/menit. A :Post operasi seksio sesaria hari- 1 P :Infus RL 20 tpm Antibiotik ceftriaxone 2x1g iv Metronidazol 2x500 mg iv As traneksamat 3x1 iv Supprafenid 3x1 supp Hari ketiga : 1 Oktober 2010, jam 8.00 pagi S: Os mengeluh merasa nyeri di luka operasi, kembung dan nyeri dan merasa kencang di kedua payudara. O: KU : baik Kesadaran : CM TD : 110/50 mmHg Nadi : 84x/menit RR : 20x/menit S : 366 0C Inspeksi : konjungtiva tampak pucat Palpasi :os berkeringat, payudara kiri dan kanan keras. Perkusi abdomen: hipertimpani A: P: Post operasi seksio caesar hari ke 2. Lanjut terapi .Menyarankan pasien supaya memberi memompa asi dan banyakkan bergerak.

TINJAUAN PUSTAKA KETUBAN PECAH DINI (PROM) Pendahuluan Tolak ukur keberhasilan dan kemampuan pelayanan kesehatan suatu negara diukur dengan angka kematian ibu dan angka kematian perinatal. Diseluruh dunia terdapat kematian ibu sebesar 500.000 jiwa pertahun dan kematian bayi khususnya 10.000.000 jiwa pertahun. Sebesar 99% terjadi di negara sedang berkembang . Menurut hasil Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002-2003, angka kematian ibu di Indonesia sebesar 307 per 1000 kelahiran hidup menurutProfil Kesehatan Indonesia, 2005. Salah satu penyebab langsung kematian ibu adalah karena infeksi sebesar 2025% dalam 100.000 kelahiran hidup.Ketuban pecah dini (KPD) merupakan penyebab yang paling sering terjadi pada saat mendekati persalinan. Kejadian KPD mendekati 10% dari semua persalinan Pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu kejadiannya sekitar 4% .Kemungkinan infeksi ini dapat berasal dari dalam rahim (intrauterine), biasanya infeksi sudah terjadi tetapi ibu belum merasakan adanya infeksi misalnya kejadian ketuban pecah dini. Hal ini dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janinnya . KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi.Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan

yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif. Selain itu terdapat berbagai macam komplikasi pada neonatus meliputi respiratory distress syndrome, cord compression, oligohidramnion, enterokolitis nekrotikans, gangguan neurology, infeksi neonatal dan perdarahan interventrikular. Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Dilema sering terjadi pada penanganan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan sehingga masa tunggu akan memanjang, yang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup.

Definisi Ketuban pecah dini adalah pecahnya amnion atau khorion sebelum terdapat tanda mulai persalinan. Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Sebagian besar kasus ini terjadi pada waktu mendekati kelahiran, tetapi saat ketuban pecah sebelum masa gestasi 37 minggu, maka disebut preterm PROM(PPROM) atau ketuban pecah dini preterm. KPD memanjang (Prolonged rupture of membrane ) merupakan KPD selama >24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion. Pada kehamilan aterm kurang lebih 8% pasien mengalami ruptur membran sebalum masa persalinan. Terdapat berbagai teori yang mendefinisikan kpd seperti teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2 atau 4 atau 6 jam sebelum in partu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum pembukaan serviks 3 cm pada primigravid atau 5 cm pada multigravid dan sebagainya. Epidemiologi Insiden PROM berkisar 3%-18.5% dari semua kehamilan.Preterm PROM berlaku dalam setiap 3% kehamilan dan menyebabkan 1/3 dari kelahiran prematur.KPD lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 % , sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau PPROM terjadi sekitar 34 % semua kelahiran prematur. KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34 minggu sangat komplek,

bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan repiratory distress syndrom(RDS) 8-10% wanita dengan PROM adalah aterm dan akan diikuti dengan persalinan dalam tempoh 24 jam selepas ruptur membran dalam 90% kasus. Bila PPROM yang berlaku pada minggu ke 28- 34, 50% pasien akan melahirkan dalam tempoh 24 jam dan 80-90% pasien akan melahirkan dalam tempoh satu minggu. Jika pada minggu kurang dari 26 sering diikuti dengan persalinan dalam tempoh satu minggu. Faktor Risiko. Berbagai faktor risiko berhubungan dengan timbulnya ketuban pecah dini. Ras kulit hitam cenderung memiliki risiko lebih tinggi dibandingkan dengan ras kulit putih. Pasien dengan status sosioekonomi rendah , perokok, riwayat penyakit menular seksual, riwayat persalinan preterm sebelumnya, perdarahan pervaginam atau distensi uteri ( misal polihidramnion dan gemelli ) memiliki risiko tinggi. Tindakan prosedural seperti amniosentesis juga dapat memicu ketuban pecah dini.

Etiologi Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetri. Penyebab lainnya adalah sebagai berikut : 1.Serviks inkompeten. 2.Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidramion. 3.Kelainan letak janin dan rahim : letak sungsang, letak lintang. 4.Kemungkinan kesempitan panggul : bagian terendah belum masuk PAP (sepalo pelvic disproporsi). 5.Infeksi yang menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk preteolitik sel sehingga memudahkan ketuban pecah. (Amnionitis/ Korioamnionitis). 6.Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik) Pathogenesis Penelitian terbaru mengatakan PPROM terjadi karena meningkatnya apoptosis dari komponen sel dari membrane fetal dan juga peningkatan dari enzim protease tertentu. Kekuatan membran fetal adalah dari matriks extraselular amnion. Kolagen amnion interstisiel terutama tipe I dan III yang dihasilkan oleh sel mesemkim juga penting dalam mempertahankan kekuatan membran fetal Matrix metalloproteinase (MMP) adalah kumpulan proteinase yang terlibat dalam remodelling tisu dan degradasi dari kolagen. MMP-2, MMP-3 dan MMP-9 ditemukan dengan konsentrasi

yang tinggi pada kehamilan dengan PPROM. Aktivitas MMP ini diregulasi oleh tissue inhibitors of matrix metalloproteinases (TIMPs). TIMPs ini pula ditemukan rendah dalam cairan amnion pada wanita dengan PPROM. Peningkatan enzim protease dan dan penurunan dari inhibitor mendukung teori yang enzim-enzim ini mempengaruhi kekuatan dari membran fetal. Selain itu terdapat teori yang mengatakan meningkatnya marker-marker apoptosis di membran fetal pada PPROM berbanding dengan membran pada kehamilan yang normal.Banyak penelitian yang mengatakan bahawa Pprom terjadi karenagabungan dari aktivasi aktititas degradasi kolagen dan kematian sel yang membawa kepada kelemahan dinding membran fetal .

Anatomi dan struktur Membran Fetal

Amnion manusia terdiri dari lima lapisan yang berbeda. Lapisan ini tidak mengandung pembuluh darah maupun saraf, sehingga nutrisi disuplai melalui cairan amnion. Lapisan paling dalam dan terdekat pada fetus ialah epithelium amniotik. Epitel amniotik ini mensekresikan kolagen tipe III dan IV dan glikoprotein non kolagen ( laminin , nidogen dan fibronectin ) dari membrane basalis, lapisan amnion disebelahnya. Lapisan kompakta jaringan konektif yang melekat pada membrane basalis ini membentuk skeleton fibrosa dari amnion. Kolagen dari lapisan kompakta disekresikan oleh sel mesenkim dari lapisan fibroblast. Kolagen interstitial ( tipe I dan III ) mendominasi dan membentuk parallel bundles yang mempertahankan integritas mekanikan amnion. Kolagen tipe V dan VI membentuk koneksi filamentosa antara kolagen interstitial dan membrane basalis epithelial. Tidak ada interposisi dari materi yang menyusun fibril kolagen pada jaringan konektif amniotic sehingga amnion dapat mempertahankan tensile strength selama stadium akhir kehamilan normal. Lapisan fibroblast merupakan lapisan amniotic yang paling tebal terdiri dari sel mesenkimal dan makrofag diantara matriks seluler. Kolagen pada lapisan ini membentuk jaringan longgar dari glikoprotein non kolagenosa. Lapisan intermediate ( spongy layer atau zona spongiosa ) terletak diantara amnion dan korion. Lapisan ini banyak mengandung hydrated proteoglycan dan glikoprotein yang memberikan sifat spongy pada gambaran histology. Lapisan ini juga mengandung nonfibrillar meshwork yang terdiri sebagian besar dari kolagen tipe III. Lapisan intermediate ini mengabsorbsi stress fisik yang terjadi. Walaupun korion lebih tebal dari amnion, amnion memiliki tensile strength yang lebih besar. Korion terdiri dari membrane epithelial tipikal dengan polaritas langsung menunu desidua maternal. Pada proses kehamilan, vili trofoblastik diantara lapisan korionik

dari membrane fetal ( bebas plasenta ) mengalami regresi. Dibawah lapisan sitotrofoblas ( dekat janin ) merupakan membrane basalis dan jaringan knektif korionik yang kaya akan serat kolagen. Membran fetal memperlihatkan variasi regional. Walaupun tidak ada bukti yang menunjukan adanya titik lemah dimana membrane akan pecah, observasi harus dilakukan untuk menghindari terjadinya perubahan struktur dan komposisi membrane yang memicu terjadinya ketuban pecah dini .Vintziuleos dalam hipotesisnya memandang bahwa cairan amnion mengandung materi bakteriostatik tertentu sebagai pelindung terhadap proses infeksi potensial dan penurunan volume cairan amnion dapat menghambat kemampuan pasien dalam menghadapi infeksi. Penelitian oleh borna et al menunjukan bahwa pasien dengan oligohidramnion ( AFI<5) memiliki risiko tinggi menderita korioamnionitis dan sepsis pada neonatus. Sebagian besar bukti mengarah bahwa ketuban pecah dini berhubungan dengan proses biokimia meliputi rusaknya kolagen antarmatriks ekstraseluler amnion dan korion dan programmed death of cell pada membrane janin dan lapisan uteri maternal ( desidua ) sebagai respon terhadap berbagai rangsangan seperti peregangan membrane ( membrane stretching ) dan infeksi saluran reproduksi , yang menghasilkan mediator seperti prostaglandin, sitokin dan hormone protein yang mengatur aktivitas enzim degradasi matriks. Kandungan Cairan Amnion. Pada permulaan kehamilan , cairan amnion di ultrafisasi oleh plasma ibu . Pada permulaan trimester ke dua , cairan amnion sebagian besar terdiri dari cairan ekstra seluler yang berdifusi melalui kulit janin yang kemudian mencerminkan komposisi plasma janin . setelah minggu ke 20 kornifikasi dari kulit janin tetap mempertahankan difusi ini dan pada saat ini komposisi terbesar pada cairan amnion adalah urine janin. Ginjal janin mulai memproduksi urine pada minggu ke 12 usia kehamilan dan setelah minggu ke 18 memproduksi 7 14 ml per hari. Urin janin lebih banyak terdiri dari urea kreatinin dan asam urat dibandingkan plasma, juga terdiri dari deskuamasi sel-sel janin , vernix, lanuga dan bermacam sekresi. Karena bersifat hipotonik, efek jaringan menurunkan osmolaritas cairan amnion sejalan dengan kemajuan usia kehamilan.. Cairan pulmonum memberikan sedikit proporsi pada volume amnion, yang difiltrasi melalui plasenta untuk beberapa saat. Prolaktin Prolaktin didapatkan dalam konsentrasi tinggi di cairan amnion , jumlahnya bisa mencapai 10.000 ng/ml , yang didapatkan pada minggu ke 20. Fungsi dari prolactin yang berada dalam cairan amnion belum diketahui , tetapi berapa peneliti berkesimpulan prolaktin dalam cairan amnion berfungsi memperbaiki transfer cairan dari janin ke bagian ibu , dan menyediakan cairan ekstraseluler serta mempertahankan janin dari dehidrasi selama kehamilan lanjut ketika cairan amnion biasanya bersifat hipotonik. Alpha feto protein

Merupakan suatu glikoprotein yang disintesa yolk sac janin pada awal kehamilan Konsentrasinya dalam cairan amnion meningkat sampai kehamilan 13 minggu dan kemudian akan berkurang. Jika kadar Alpha feto protein ini meningkat dan diiringi dengan peningkatan kadar asetil kolin esterase menunjukan adanya kelainan jaringan syaraf seperti neural tube defek atau defek janin lainnya. Jika peningkatan kadar alpha feto protein tidak diiringi dengan peningkatan kadar asetilkolinesterase menunjukan adanya kemungkinan etiologi lain atau adanya kontaminasi dari darah janin. Lesitin Sphingomyelin Lesitin ( dipalmitoyl phosphatidycholine) merupakan suatu unsur yang penting dalam formasi dan stabilisasi dari lapisan surfaktan , yang mempertahankan alveolar dari kolaps dan respiratori distress, sebelum minggu ke 34 kadar lesitin dan sphingomyelin dalam cairan amnion sama konsentrasinya. , setelah minggu ke 34 konsentrasi lesitin terhadap sphingomyelin relative meningkat .

Fungsi cairan amnion : 1. Melindungi janin dari trauma 2. tempat perkembangan musculoskeletal janin 3. menjaga suhu tubuh janin 4. meratakan tekanan uterus pada partus 5. membersihkan jalan lahir sehingga bayi kurang mengalami infeksi 6. Menjaga perkembangan dan pertumbuhan normal dari paru-paru dan traktus gastro intestinalis Diagnosis 1. Anamnesis. Dari anamnesis sahaja bisa menegakkan 90% dari diagnosis.Kadangkala cairan seperti urin dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir.Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. 2. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.
3. Pemeriksaan inspekulo adalah langkah pertama dalam mendiagnosis KPD karena

pemeriksaan dalam seperti vaginal toucher dapat meningkatkan resiko infeksi. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Yang dinilai adalah:

a) Keadaan umum dari cervix, juga dinilai dilatasi dan pendataran dari cervix.Dilihat prolaps dari tali pusat atau extrimitas bayi. Bau dari amnion yang khas juga diperhatikan b) Pooling dari cairan amnion pada fornix posterior mendukung diagnosis KPD.Melakukan perasat vasalva atau menyuruh pasien batuk untuk memudahkan melihat pooling. c) Cairan amnion di komfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test.Kertas nitrazine akan berubah kepada biru jika ph cairan diatas 6.0-6.5.Sekret vagina ibu hamil adalah pH 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning Tes ini bisa memberikan hasil positif palsu bila tersamarkan dengan cairan seperti darah, semen, atau vaginitis seperti trichomonas. d) Mikroskopik (tes pakis). Jika dengan pooling dan tes nitrazine masih samar dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik dari cairan yang di ambil dari fornix posterior. Cairan di swab kemudian dikeringkan diatas gelas objek dan dilihat dibawah mikroskop gambaran ferning yang menandakan cairan amnion. e) Dilakukan juga kultur dari swab untuk Chlamydia,gonorrhea,dan Group B streptococcus. 4. Pemeriksaan Lab a) Pemeriksaan Alpha-fetoprotein (AFP) .Mempunyai konsentrasi tinggi didalam cairan amnion tetapi tidak di semen atau urin. b) Pemeriksaan darah lengkap dan kultur dari urinalysis c) Tes Pakis d) Tes Lakmus (Nitrazine test) 5. Pemeriksaan ultrasonogarphy (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit (oligohydramions atau anhydramions). Oligihydramions ditambah dengan anamnesis dari pasien bisa membantu diagnosis tapi bukan menegakkan diagnosis rupturnya membran fetal. Selain itu dinilai Amniotic fluid index (AFI), presentasi janin, berat janin , dan usia janin. Ultrasonografi dapat mengindentifikasikan kehamilan ganda, anormaly janin atau melokalisasi kantong cairan amnion pada amniosintesis dan sering digunakan dalam mengevaluasi janin. Ultrasound guided amnionfusion dengan menggunakan indigo carmine, dapat dilakukan apabila semua pemeriksaan masih memberikan hasil yang meragukan.Kemudian tampon dimasukkan kedalam vagina dan dikeluarkan lalu cairan yang keluar diobservasi. Penatalaksanaan Ketuban pecah dini ternasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalan dalam mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas ibu maupun bayinya. Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi (USG) untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan

adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan terjadi RDS, dan kalau menempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten. 2 faktor yang harus dipertimbangkan dalam mengambil sikap atau tindakan terhadap penderita KPD yaitu umur kehamilan dan ada tidaknmya tandatanda infeksi pada ibu. Minggu ke 24- 31 Persalinan sebelum minggu ke 32 dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas neonatal .Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaanya bersifat koservatif disertai pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksis sehingga mencapai 34 minggu.Namun begitu harus di inform kan kepada keluarga pasien bahwa sering kali kehamilan tersebut akan diikuti dengan persalinan dalam tempoh 1 minggu. Kontraindikasi untuk melakukan terapi secara konservatif adalah chorioamnionitis, abruptio placentae, dan nonreassuring fetal testing. Penderita perlu dirawat di rumah sakit, ditidurkan tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi. Denyut jantung bayi harus la dimonitor secara berterusan. Jika stabil bisa dilakukan tiap 8 jam.Ini karena kompresi dari tali pusat sering terjadi terutama pada PPROM yang < 32 minggu bisa dilakukan tiap 3-4 minggu jika suspek pertumbuhan janin terhambat. Selain itu perlu diobservasi tanda-tanda vital ibu. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital diperhatikan takikardi , suhu melebihi 38C, kontraksi rahim yang regular, nyei tekan pada fundus uterus atau leukositosis adalah tanda-tanda amnionitis. jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-tanda infeksi, persalinan diakhiri tanpa memandang umur kehamilan.Preterm PROM bukan kontraindikasi persalinan pervaginam. Minggu > 32 Bila telah dikonfirmasi permatangan paru , resiko melakukan konservatif melebihi resiko melakukan induksi/augmentasi.Dianjurkan melakukan induksi pada wanita dengan PPROM melebihi 32 minggu disamping pemberian antibiotik. Minggu ke 34 - 36 Tidak dianjurkan untuk memperpanjang masa kehamilan. Induksi persalinan bisa dilakukan setelah minggu ke 34.Walau pada minggu ke 34 tidak dianjurkan pemberian kortikosteroid namun pemberian antibiotik untuk B streptococcus sebagai profilaksis sangat dianjurkan. Aterm (> 37 Minggu)

Beberpa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent Makin muda umur kehamilan makin memanjang periode latent . Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah,bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan dan bila gagal dilakukan bedah caesar. Beberapa meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu sampai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi. Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan mempehatikan bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria. (7,9) Pengobatan Kortikosteroid Regimen 12 mg Betamethason(celestone) tiap 24 jam selama dua hari atau Dexamethasone (Decadron) 12mg/tiap 12 jam secara intramuskular selama dua hari.Kortikosteroid direkomendasikan dibawah 32 minggu .Pemberian pada 32-34 minggu masig menjadi kontorversi manakala untuk kehamilan 34 minggu keatas tidak dianjurkan kecuali terbukti paru janin masih belum matang dengan amniosintesis. Pemberian kortikosteroid pada pnderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru, menguragkan komlikasi pada neonatal seperti pendarahan intraventrikular dan RDS.. Antibiotik Ampicillin 2 g secara intravena diberikan tiap 6 jam bersamaan dengan erythromycin 250 mg tiap 6 jam selama dua hari.Diikuti dengan pemberian antibiotik oral, amoxicillin 250mg tiap 8 jam dan erythromycin 333 mg tiap 8 jam selama lima hari..Pemberian antibiotik terbukti memperpanjangkan masa laten dan mengurangi resiko infeksi seperti postpartum endometritis, chorioamnionitis, neonatal sepsis, neonatal pneumonia, da pendarahan intraventricular. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Terapi Tocolytic

Terapi tokolitik bisa memperpanjang masa laten sementara tetapi tidak memberikan efek yang lebih baik pada janin pada pemberiannya.Penelitian tentang pemberian tokolitik dalam menangani kasus PPROM masih kurang sehinggakan pemberiannya bukanlah indikasi. Komplikasi Komplikasi yang sering kali terjadi adalah infeksi intrauterin ,tali pusat menumbung, prematuritas dan partus kering.

TABLE 1 Complications of Preterm PROM Incidence (%)

Complications

Delivery within one week Respiratory distress syndrome Cord compression Chorioamnionitis Abruptio placentae Antepartum fetal death

50 to 75 35 32 to 76 13 to 60 4 to 12 1 to 2

PROM = premature rupture of membranes.