FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA Nama Mahasiswa NIM Dr. Pembimbing : Reinaldo Batara : 11-2009-024 : Dr. Afra, Sp.OG Tanda Tangan ....................... .......................

....................................................................................................................................

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Masuk RS Status : Ny. L : 26 tahun : SMA : Islam : Ibu RT : 10 November 2011 : Menikah

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Jawa

Nama Suami : Tn. IH Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 32 tahun : Islam : SMA : Karyawan swasta : Pancoran mas depok

II. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam SMRS Keluhan Tambahan : Perut terasa mules sejak 2 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh keluar darah dari kemaluannya sejak 2 jam SMRS. Darah keluar mengalir sedikit dan terlihat pembalutnya sudah banyak darah, berwarna merah segar tanpa adanya gumpalan darah ataupun lendir. Pasien mengatakan sudah mengganti pembalut sudah 2 kali sebelum ke rs. Pasien juga mengeluh perutnya terasa mules-mules. Pasien langsung dibawa ke Rumah Sakit Bhakti Yudha dengan bidan untuk mendapatkan perawatan. 8 jam SMRS pasien melahirkan di klinik bidan. Persalinan spontan dengan bayi laki-laki BB= 3100gram, PB= 48cm. Bidan mengatakan plasenta lahir lengkap dalam 15 menit dan telah di jahit di dalam 3 jahitan dan diluar 4 jahitan. Pasien baru merasakan adanya darah di daerah kemaluan ketika bangun tidur 2 jam SMRS. Pasien rutin memeriksakan kandungannya, pada bulan pertama dengan bidan, dan bulan selanjutnya ke dokter. Selama kehamilan, pasien sudah memeriksakan kandungannya kira-kira 8 kali dan tidak terdapat komplikasi dari kandungannya. Pasien menyangkal adanya riwayat makan obat-obatan selain yang diresepkan oleh dokter kebidanan dan kandungan. Pasien juga menyangkal adanya riwayat makan jamu-jamuan, riwayat terbentur atau terjatuh dan riwayat berhubungan sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit hipertensi, DM, asma, TBC, dan alergi obat atau makanan disangkal. Tanggal : 10 November 2011 Jam : 08.00

Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Menstruasi HPHT Taksiran Partus : 13 tahun : 28-30 hari : 11 Februari 2011 : 18 November 2011 Lamanya Menstruasi : 7 hari

Riwayat Pernikahan : Ini pernikahan pertama sejak 1 tahun yang lalu Riwayat Obstetrik : Anak pertama laki-laki, usia 8 jam, BBL : 3100 gram, PB : 48 cm, persalinan spontan oleh bidan. Riwayat Keluarga Berencana : Belum pernah menggunakan KB III. PEMERIKSAAN JASMANI Status Generalis Kesadaran Keadaan Umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Tinggi badan Berat badan Keadaan Gizi Mata Cor Pulmo Ekstremitas : Compos Mentis : Tampak sakit ringan : 110/80 mmHg : 84 x/menit : 36,2 0C : 24 x/menit, regular, thoraco-abdominal : 155 cm : 50 kg : Baik : CA (-/-), SI (-/-) : Bunyi jantung I-II regular murni, murmur (-), gallop (-) : Suara nafas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-) : Akral hangat, edema (-)

IV. PEMERIKSAAN GINEKOLOGI 1. Pemeriksaan luar Inspeksi Palpasi : Membuncit, striae gravidarum (+) : Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi : (+) Colostrum : (-) 2. Pemeriksaan Dalam Inspekulo : - Ostium terbuka 1 jari -perdarahan (+) sedikit -tampak robekan jalan lahir yang telah dijahit

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 10 November 2011) Hematologi Hb Ht Leukosit : 9,3 g/dl : 25 % : 20.700/mm3

Trombosit : 215,000/mm3 Golongan darah : A Rhesus : (+)

VI. RINGKASAN ( RESUME ) Seorang wanita, 26 tahun post partus spontan, keluar darah dari kemaluan sejak 2 jam SMRS. OS juga mengeluh perutnya mules. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD : 110/80 mmHg, nadi : 84x/menit, RR : 24x/menit, suhu : 36,2 C. Didapatkan TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi (+). Hasil inspekulo didapatkan ostium terbuka 1 jari, perdarahan (+) sedikit, tampak robekan jalan lahir yang telah dijahit. Pada pemeriksaan laboratorium leukosit : 20.700/mm3.

VII. DIAGNOSIS KERJA Ibu : P1 spontan Nifas hari 1 dengan HPP

VIII. RENCANA PENGELOLAAN Rencana Diagnostik

Observasi Tanda-tanda vital Observasi perdarahan Ultrasonografi

Rencana Terapi

Pasang cateter Infus RL 500ml + oksitosin 10 i.v ( drip) 20 tetes per menit Ergometrin 0,2 mg i.v Misoprostol 2 tablet per rectal Cefotaxim inj 1 gram Tablet zat besi 1 x 1 sehari

Rencana Edukasi

Istirahat tirah baring

IX. PROGNOSIS

Ad vitam

: bonam

Ad functional : bonam Ad sanationam : bonam