STATUS UJIAN MINICEX

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUP SANGLAH
Nama Dokter Muda :-
NIM :-
Dokter Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NRA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Batu Bulan
Nama Suami : MSU
Pekerjaan Suami : Wiraswasta
No. RM : 17017575
Tanggal MRS : 25 April 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pendarahan aktif pervaginam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh suami ke IGD Kebidanan RSUP Sanglah pada pukul 04.10 WITA
(25 April 2017), pasien mengeluh terdapat pendarahan aktif pervaginam pukul 03.00 WITA
(25 April 2017). Pasien merasakan sakit perut sejak pukul 21.00 WITA (24 April 2017).
Riwayat keluar jaringan(+). Ada riwayat telat haid dan riwayat PPT hasil positif. Riwayat
trauma (+) 1 minggu yang lalu di area abdomen.

Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami haid pertama (menarche) pada usia 14 tahun, dengan siklus menstruasi
teratur, setiap 30 hari, lama haid adalah 7 hari. Keluhan pada saat haid tidak ada. Hari pertama
haid terakhir (HPHT) pasien adalah 18 Februari 2017.

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 2 kali pada usia 20 tahun. Lama pernikahan 3 tahun. Pernikahan kedua pada
usia 25 tahun. Lama pernikahan 2 tahun. Dari pernikahan ini pasien sudah memiliki 1 orang
anak.

Riwayat Kehamilan
I) Laki-laki, aterm, berat lahir 2800 gram, pspt B, di bidan tahun 2010 (suami 1)
II) Hamil ini

Riwayat Antenatal Care (ANC)

 Pasien pertama kali kontrol kehamilan pada tanggal 20 Maret 2017. Pasien sudah
melakukan kontrol kehamilan sebanyak 2 kali yaitu ke bidan dan ke dokter kandungan. Pasien
sudah pernah melakukan pemeriksaan USG sebelumnya yaitu pada tanggal 18 April 2017.
Tekanan darah selama kehamilan dikatakan normal.

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pasien menggunakan alat kontrasepsi berupa KB suntik 3 bulan dan berhenti menggunakan
sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit sistemik seperti tekanan darah tinggi,
kencing manis, penyakit jantung, asma disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dalam keluarga seperti riwayat penyakit sistemik seperti tekanan darah
tinggi, kencing manis, penyakit jantung, asma disangkal oleh pasien

Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.

Riwayat Pengobatan dan Operasi

Pasien mengatakan selama kehamilan rutin minum obat berupa asam folat yang diberikan
oleh bidan.
Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Sosial
Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan tingkat aktifitas yang tergolong ringan hingga
sedang. Riwayat konsumsi alcohol dan rokok disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis/ E4V5M6
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Respirasi : 18 kali/menit
Suhu tubuh aksila : 36,1 oC
VAS :0
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 68 kg

Status General
Kepala : normochepali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil (+) isokor
THT : kesan tenang, sekret (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Jantung: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Paru: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membesar
Striae gravidarum (-)
Palpasi : Tinggi Fundus Uteri tidak teraba
Auskultasi : DJJ tidak terdengar

Pemeriksaan Dalam
Inspeksi v/v : Perdarahan aktif (+)
Inspekulo : Flx (+) , fl (-)
P (-) , Livide (+) , Tampak Jaringan pada OUE
VT : Flx (+) , fl (-)
P (+) , nyeri goyang (-)
CU : AF b/c ~ 9-10 minggu
AP : Nyeri -/-, Massa -/-
CD : Tidak menonjol

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PP Test : (+)

V. DIAGNOSIS
Abortus Inkomplit

VI. PENATALAKSANAAN
Pdx : tes kehamilan
Terapi : Evaluasi sisa jaringan dengan kuretase
KIE :
- Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi ibu dan bayi
- Pasien dijelaskan mengenai indikasi dilakukannya tindakan kuretase
- Pasien dijelaskan mengenai komplikasi yang mungkin dapat terjadi

VII. LAPORAN KURETASE

Telah dilakukan kuretase pada hari Selasa, 25 April 2017 pukul 06.15 dengan langkah sebagai
berikut:
- Pasien posisi litotomi
- Asepsis antisepsis vulva vagina
- Kosongkan kandung kemih dengan folley catheter
 - Pasang doek steril
- Dilakukan pemasangan spekulum sims posterior, identifikasi porsio, jepit porsio
dengan tenakulum arah jam 11
- Dilakukan anestesi paraservikal arah jam 4 dan 8
- Sondase uterus didapatkan uterus no.7
- Dilakukan kuretase dengan sendok kuret no.4, evakuasi sisa jaringan
- Didapatkan sisa jaringan 80 gram, perdarahan 100 cc
- Evaluasi didapatkan kuretase endometrium kesan kasar, tidak ada perdarahan aktif, dan
tampak buih
- Injeksi oksitosin 10 IU (im), metergin 0,125 mg (im)
- Kuretase selesai

VIII. PERJALANAN PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN

Selasa, 25 April 2017 pukul 06.30
Telah dilakukan kuretase
S : Nyeri perut berkurang (+)
O : Status present
TD : 120/80 mmHg RR : 18x/menit
N : 82x/menit Tax : 36oC
Status general ~ dalam batas normal
Status ginekologi
Abdomen distensi (-), BU (+) normal
Vagina didapatkan sondase 7 cm, jaringan 80 gram, perdarahan aktif (-)
A : Abortus inkomplit post kuretase
P : Evaluasi vital sign 2 jam post kuretase
Amoxicillin 500 mg tiap 8 jam (po)
Paracetamol 500 mg tiap 8 jam (po)
Metil Ergometrin 0,125 mg tiap 8 jam (po)
Sulfas Ferosus 300 mg tiap 12 jam (po)

Selasa, 25 April 2017 pukul 08.30

Evaluasi 2 jam post kuretase
S : Nyeri perut berkurang (+)
O : Status present
TD : 100/60 mmHg RR : 20x/menit
N : 82x/menit Tax : 36,8oC
Status general ~ dalam batas normal
Status ginekologi
Abdomen : TFU tidak teraba, distensi (-), BU (+) normal
Vagina : Perdarahan aktif (-)
A : Post kuretase ec. abortus inkomplit
P : Amoxicillin 500 mg tiap 8 jam (po)
Paracetamol 500 mg tiap 8 jam (po)
Metil Ergometrin 0,125 mg tiap 8 jam (po)
Sulfas Ferosus 300 mg tiap 12 jam (po)