Laporan Kematian

RSUP dr. Sardjito

Nama ` : By Ny Mei Dian Nurita Sari 1

RM : 00749784
Umur : 1 hari
Alamat ` : JIMBUNG LOR RT.02 RW.22, JIMBUNG, KALIKOTES
Tanggal masuk : 05/10/2023 pukul 05:44 WIB
Tanggal meninggal : 06/10/2023 pukul 19:43 WIB
Diagnosis Masuk RS: BBLSR, CB, KMK simetris, SC ai perdarahan antepartum, twin pregnanc
y (preskep-preskep), MCDA, janin I kardiomegali, AVSD, trikuspid disp
lasia, ibu dengan riwayat antiphospolipid syndrom on terapi; Suspek PJB
Asianotik (AVSD, trikuspid displasia)
Diagnosis Akhir : PPHN, Early onset sepsis, Pneumonia, Large VSD, ASD secundum, BB
LSR, CB, KMK simetris, SC ai perdarahan antepartum, twin pregnancy
(preskep-preskep), MCDA, janin I kardiomegali, AVSD, trikuspid displa
sia, ibu dengan riwayat antiphospolipid syndrom on terapi; Suspek PJB A
sianotik (AVSD, trikuspid displasia)
Penyebab Kematian : PPHN
Tim jaga : ….
Kronologi kasus :

Hasil Pemeriksaan Pen

unjang (USG/Laborator
Tanggal/Vital Sign Kronologi
ium/CT Scan dan lain-l
ain)
IGD S : Pasien awalnya datang ke IGD dengan keluhan utama Lab 03/10/23
04/10/23 kontraksi perut sejak pukul 22.00 tadi malam. Kontraksi y AE 4.37
14.30 WIB Hgb 10.1
ang dirasakan berasal dari perut bagian bawah hingga me
JKN NPBI Hct 32
DPJP dr. AAT njalar ke pinggang. Dalam waktu 10 menit pasien merasa AL 8.9
kan kontraksi 1-2x, berlangsung 10-15 detik. Pasien juga AT 221
G5P1A3 Anak hidup 0, 28 mengeluhkan keluarnya flek dan keluarnya cairan dari jal Goldar AB+
thn an lahir sejak kemarin pagi. Bintik-bintik tersebut berwar PPT 9.7/11.0
HPHT 14/01/23 INR 0.89
na merah kecoklatan. Keluhan air ketuban bocor (-), kepu
HPL 21/10/23 APTT 24.9/31.2
UK 37 minggu 4 hari tihan (+), bau (-), gatal (-). Pergerakan kedua janin aktif
SGOT 19
(+). Keluhan sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-). pandangan SGPT 5
TD 115/53 mmHg kabur (-), pandangan ganda (-), sesak napas (-), dada berd BUN 4
HR 76 bpm ebar (-), kesemutan pada tangan dan kaki (-), kulit memar Creat 0.58
RR 20 bpm GDS 112
(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), demam (-), batuk (-), pi
T 36.5 C Na 136
SpO2 98% RA lek (-), BAK dan BAB tanpa keluhan. Pasien baru saja m
K 4.2
 enjalani pemeriksaan ANC rutin kemarin di klinik kebida CI 104
BB sebelum hamil 54 kg nan RSS dengan keluhan mengi (-), flek (-), cairan ketuba HBsAg NR
BB saat ini 68 kg
n bocor (-), keluarnya lendir berdarah (-). kedua gerakan j antiHIV NR
Kenaikan BB 14 kg
TB 154 cm anin aktif (+). Awalnya pasien dirujuk dari RSI Klaten de
IMT 22.80 kg/m2 (ideal) ngan Susp. Anomali Jantung Bayi I (AVSD), Bayi Perta
ma IUGR, Gemelli, Riwayat Keguguran Berulang karena
Sindrom Antifosfolipid, Anak G5P1A3 hidup 0. Selama k
ehamilan ini, pasien mengaku tidak pernah merasakan kel
uhan bercak atau keluarnya darah dari jalan lahir. . Pasien
rutin mengkonsumsi folamil genio 1x1, aspilet 3x1, tride
1x1 dan formal 1x1.

Riwayat menstruasi: menarche usia 13 tahun, durasi 7 har

i, siklus 32 hari, ganti pembalut 4x/hari, nyeri haid (+) jar
ang terjadi
Riwayat menikah : 1x-3 tahun
Riwayat kebidanan:
1. Maret 2021. Perempuan. 2600 gram. vagina spontan.
Meninggal intrapartum di RSUD Bagaswaras
2. Juni 2021. GA 8 minggu, aborsi karena BO. Kuretase d
i RSI Magelang
3. September 2021. GA 12 minggu, aborsi karena BO. Ku
retase di RSI Magelang
4. April 2022. GA 6 minggu, aborsi karena BO. Bukan K
uretase
5. Sedang hamil
Riwayat ANC : Puskesmas 1x, OBGYN 10x
Sejarah kontrasepsi: kondom
Operasi Sejarah:
1. Juni 2021. GA 8 minggu, aborsi karena Kuretase BO di
RSI Magelang
2. September 2021. GA 12 minggu, aborsi karena BO. Ku
retase di RSI Magelang
Riwayat Penyakit: Sindrom Antifosfolipid terdiagnosis se
jak Maret 2023 dan pasien sedang menjalani terapi aspiri
n 3x tab, HT (-), DM (-), penyakit. jantung (-). ed. tiroid
(-), asma (-), alergi (-)

O : GC : baik, sadar
Kepala : CA -/- SI -/-
Thorax: simetris
Ves +/+ rh -/-, wh -/-
S1S2 teratur, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, janin tunggal, letak memanjang, presen
tasi kepala, punggung kiri, FH 34 cm, Kontraksi uterus
(-), FHR I 150 cm, FHR II 140 cm
BE/Insp: Vulva uretra normal, dinding vagina halus, kons
istensi serviks sedang di posterior, penipisan 30%, dilatasi
serviks 1 cm, head on S-3, edema -/-< CRT <2”

A: Twin pregnancy (Preskep-preskep), MCDA, G5P1A3

hamil 37 minggu 4 hari, BDP, Janin1 dengan kardiomega
li, AVSD, displasia trikuspid

P: Pro Terminasi kehamilan dengan SC elektif dan pemas

angan IUD Kamis, 05/10/23
USG Staff TA (04/10/23)
Janin kembar, presentasi
kepala- presentasi kepala,
kesan MCDA (+)
Janin I : DJJ (+), pergera
kan janin (+), cairan ketu
ban normal (SDP 5,55 c
m)
BPD 7,92 cm ~31w5d
AC 25,8 cm ~ 30w0d
FL 5,77 cm ~ 30w1d
EFW 1531 gram

Janin II : DJJ (+), pergera

kan janin (+), cairan ketu
ban normal (SDP 11,4 c
m)
BPD 9,05cm~
AC 30,08 cm~
FL 6,15cm~
gram EFW
USG TA Staff (26/09/23)
Janin kembar, presentasi
kepala- presentasi kepala,
MCDA (+)

Janin I
DJJ (+), pergerakan janin
(+), cairan ketuban norm
al (SDP 5,35 cm)
BPD 8,36 cm ~ 33w5d
AC 24, 12 cm ~ 28w3d
FL 5,20 cm ~ 27w5d
EFW 2031 gram

Janin II
DJJ (+), pergerakan janin
(+), cairan ketuban norm
al (SDP 2,75 cm)
BPD 8,80 cm ~35w 4d
AC 27,68 cm ~ 31w 5d
FL 5,52 cm ~ 29w 1d
EFW 2157 gram
USG TA (12/09/23)
Janin kembar, presentasi
kepala- presentasi kepala,
MCDA (+)

Janin I
DJJ (+), pergerakan janin
(+), SDP cairan ketuban
normal 3,37 cm)
BPD 7,73 cm ~ 31w0d
EFW 1247
RKT >50% diameter ante
roposterior
Kardiomegali, dengan de
fek pada septum AV, AV
SD (+), displasia trikuspi
d (+)

Janin II
DJJ (+), pergerakan janin
(+), cairan ketuban norm
al
EFW 2183 gram
CTG 04/10/23

Janin I
Baseline FHR 140 kpm
Variabilitas > 5
Akselerasi (+)
Deselerasi (-)
Gerakan (+)
Kontraksi (-)
Kategori I

Janin II
Baseline FHR 150 kpm
Variabilitas > 5
Akselerasi (+)
Deselerasi (-)
Gerakan (+)
Kontraksi (-)
Kategori I
IMP GBST Pemeriksaan telah dilakukan di bangsal ibu PD: VU normal, dindin
04/10/23 g vagina halus, konsist
20.42 WIB
S : Kontraksi uterus (+) pada segmen bawah perut, dalam ensi serviks sedang di p
JKN NPBI
DPJP dr. AAT 10 menit pasien merasakan kontraksi uterus 1-2x dengan osterior, eff 30%, pemb
durasi tiap kontraksi 10-15 detik, lendir darah (+) berwarn ukaan 1 cm, kepala S-
G5P1A3 Anak hidup 0, 28 a coklat kemerahan sejak pagi tadi. Air ketuban bocor (-), 3, Selket (+), cairan ket
thn keputihan (+) berwarna putih, gatal (-), berbau busuk (-). uban (-), lendir darah
HPHT 14/01/23
Gerakan janin aktif pada kedua janin. Keluhan lain menge (-)
HPL 21/10/23
UK 37 minggu 5 hari nai : sakit kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur
(-), penglihatan ganda (-), sesak nafas (-), jantung berdeba
TD 115/53 mmHg r (-), kesemutan pada kedua tangan dan kaki, hematoma p
HR 76 bpm ada kulit (- ), epistaksis (-), gusi berdarah (-), demam (-),
RR 20 bpm
batuk (+). Buang air besar dan buang air kecil normal.
T 36.5 C
SpO2 98% RA
Kepala: CA -/- SI -/-
BB sebelum hamil 54 kg Thorax: simetris, ves -/- rh -/-m wh -/-
BB saat ini 68 kg S1S2 reguler, murmur (-), (gallop)
Kenaikan BB 14 kg Abd: janin tunggal, letak memanjang, presentasi kepala, p
TB 154 cm
IMT 22.80 kg/m2 (ideal) unggung kiri, FH 34 cm

Ekstremitas: edema (-/-), CRT <2”

 A: Twin pregnancy (Preskep-preskep), MCDA, G5P1A3
hamil 37 minggu 4 hari, BDP, Janin1 dengan kardiomega
li, AVSD, displasia trikuspid

P: Pro Terminasi kehamilan dengan SC elektif dan pemas

angan IUD Kamis, 05/10/23

Obs GC/VS/FHR/Kontraksi uterus

IMP GBST Pemeriksaan telah dilakukan di bangsal ibu PD: VU tenang, dindin
05/10/23 g vagina halus, konsist
04.16 WIB
S : Kontraksi uterus (+) lendir darah (+), +- 80 cc, ensi serviks sedang di
JKN NPBI
DPJP dr. AAT ketuban rembes (-), gerak janin (+) tengah, eff 40%, pemb
ukaan 1 cm, kepala S-
G5P1A3 Anak hidup 0, 28 O: KU baik, sadar 3, Selket (+), cairan ket
thn Kepala: CA -/- SI -/- uban (-), lendir darah
HPHT 14/01/23
Thorax: simetris, ves -/- rh -/-m wh -/- (+) , BS 3
HPL 21/10/23
UK 37 minggu 6 hari S1S2 reguler, murmur (-), (gallop)
Abd: janin tunggal, letak memanjang, presentasi kepala, p
TD 109/73 mmHg unggung kiri, FH 34 cm
HR 76 bpm
RR 20 bpm
Ekstremitas: edema (-/-), CRT <2”
T 36.5 C
SpO2 98% RA
A: Twin pregnancy (Preskep-preskep), MCDA, G5P1A3
BB sebelum hamil 54 kg hamil 37 minggu 4 hari, BDP, Janin1 dengan kardiomega
BB saat ini 68 kg li, AVSD, displasia trikuspid
Kenaikan BB 14 kg
TB 154 cm
IMT 22.80 kg/m2 (ideal) P:
Lapor dr AAT Sp,OG(K): Pro SC emergensi 05/10/23

CTG 04/10/23
Janin 1
Garis Dasar FHR 145 kp
m
Variabilitas > 5
Akselerasi (+)
Deselerasi (-)
Gerakan (+)
Kontraksi Rahim (-)
Kategori I
Janin 2
Garis Dasar FHR 135 kp
m
Variabilitas > 5
Akselerasi (+)
Deselerasi (-)
Gerakan (+)
Kontraksi Rahim (-)
Kategori I
OK 404 MRZ dibawah bimbingan dr. AAT bersama asisten ZYE
05/10/23 dan NSA telah melakukan SC emergensi dan pemasangan
05.44 WIB
IUD pada kehamilan kembar (preskep- preskep), MCDA
JKN NPBI
DPJP dr. AAT dalam persalinan, kardiomegali janin I, AVSD, Displasia
Tricuspid, P2A3 AH2
G5P1A3 Anak hidup 0, 28
thn Pukul 05.44 WIB bayi I dilahirkan perabdominal, peremp
HPHT 14/01/23
uan, BB 1390 gram, BL 38 cm, LK/LD 29/27 cm, A/S 5/
HPL 21/10/23
UK 37 minggu 5 hari 6

TD 113/53 mmHg Pukul 05.45 WIB bayi II dilahirkan secara abdominal, per
HR 76 bpm empuan, BB 2478 gram, BL 44 cm, LK/LD 31/31 cm, A/
RR 20 bpm
S 8/9
T 36.5 C
SpO2 98% RA
Pukul 05.55 WIB plasenta lahir lengkap, MCDA, berat 75
BB sebelum hamil 54 kg 0 gram, ukuran 28x17x1,5 cm, panjang tali pusat bayi I 2
BB saat ini 68 kg 0 cm, bayi II 28 cm, insersi paracentralis, kalsifikasi (-)
Kenaikan BB 14 kg
TB 154 cm
IMT 22.80 kg/m2 (ideal)

Bayi I
IP 2.53
DS 37+4 minggu

Bayi II
IP 2.9
DS 37+4 minggu
Dokumentasi

NICU Bayi Perempuan lahir pada tanggal 05/10/23 pukul 5.44 Lab 05/10/23
05/10/23 di OK GBST lt 4. Bayi lahir dari ibu usia 28 tahun + 4 Glu 65
05:50 WIB bulan G5P1A3 UK 37 minggu 4 hari, secara SC ai AE 4.17
JKN PBI perdarahan antepartum, twin pregnancy (preskeppreskep), Hb 14.6
DPJP dr. Sp.A MCDA, janin I kardiomegali, AVSD, trikuspid displasia Hmt 45.9
Bayi lahir tidak langsung menangis. Dilakukan resusitasi MCV 110.1
N 108 kpm sd intubasi. Evaluasi: menit 1 HR >100 x/mnt, SpO2 MCH 35
R 45 kpm belum terdeteksi, retraksi dalam, dilakukan VTP 1 siklus MCHC31.8
S 35.7 C menit 3 HR 135 x/mnt, SpO2 30%, anak merintih, AL 17.1
SpO2 83% on venti dilakukan VTP 1 siklus menit 5 HR 160 HR x/mnt, SpO2 Net% 73
40 %, bayi merintih, retraksi dalam, dilakukan intubasi Lim% 18
BBL 1390 gram dengan ETT No 3 --> SpO2 60-70%, retraksi berkurang, AT 297
PB 38 cm tidak sianosis Ratio IM 0.095
LK 29 cm Apgar score 5/6/7 Ratio IT 0.087
LD 27 cm Riw. ANC : Puskesmas 1x, DSOG 10x MDT:
LP 24.5 cm Riwayat Kehamilan: Gambaran morfologi
Lila 7 cm 1. Maret 2021. Perempuan. 2600 gram. Spontan darah tepi saat ini
CR 23 cm Pervaginam. Meninggal Intrapartum di RSUD mengarah pada anemia
A/S 5/6/7 Bagaswaras et causa suspek proses
2. Juni 2021. Abortus UK 8 Minggu ok BO. Kuretase di hemolitik disertai
RSI Magelang dengan reaksi
3. September 2021. Abortus UK 12 Minggu ok BO. inflamasi/infeksi.
Kuretase di RSI Magelang "- Monitor darah tepi
4. April 2022. Abortus UK 6 Minggu ok BO. Tidak - Retikulosit, bilirubin
Kuretase 5 total/indirek
. Hamil Saat ini
Faktor risiko ibu: Antifosfolipid Sindrom terdiagnosis BUN 6
sejak Maret 2023 dan pasien dalam terapi aspilet 3x tab Kreat 0.71
Riwayat HT (-) CRP 0.0139
Riwayat Operasi : Na136
1. Juni 2021. Abortus UK 8 Minggu ok BO. Kuretase di K 4.9
RSI Magelang Cl 104
2. September 2021. Abortus UK 12 Minggu ok BO. Ca2.15
Kuretase di RSI Magelang Mg 2.1
DM (-) riwayat penyakit tiroid (-) asma (-) PO4 6.9
ISK : tidak ada data
Anemia (+) Hb 10.1 AGD 05/10/23
Leukositosis (-) 8900 pH 7.160
Selama kehamilan pasien mengkonsumsi folamil genio pCO2 71.4
1x1, aspilet 3x1, tride 1x1 dan formical 1x1 pO2 41.2
Goldar Ibu : AB (+) SO2% 72.9
Antropometri: BBL 1390 gram PB 38 cm LK 29 cm LD HCO3 24.9
27 cm LP 24.5 cm Lila 7 cm CR 23 cm BE -5.46
Lactat 3.4
FR ibu:
- Anemia (+) Hb 9
- Leukositosis (+) AL 12000
- Golda O+
- KPD 3 jam
- ISK tidak ada data
- HT/DM/Jantung disangkal
- Riw obs 1. 2000 laki laki BBL 3900 gr, spontan,
PKM; 2. 2010 kuret 3 bulan di RSUD Sleman; 3.
2017 perempuan BBL 3700gr spontan di rumah;
4. Hamil ini, ANC 5x di bidan, SpOG 3x.
Pemeriksaan fisik

O:
Temp: 35 C
Kepala: nasal flare (-), Webb neck (-)
Thorax: Simetris retraksi (+)
C/ S1 reg, S2 split tak konstan, murmur (+)
P/ vesikuler, ronki (-) wh (-)
Abdomen: distensi (-)
Ext: akral hangat, CRT < 2dtk
Anogenital: JK Perempuan, anus (+)

A:
- BBLSR, CB, KMK simetris, SC ai perdarahan
antepartum, twin pregnancy (preskep-preskep),
MCDA, janin I kardiomegali, AVSD, trikuspid
displasia, ibu dengan riwayat antiphospolipid
syndrom on terapi
- Suspek PJB Asianotik (AVSD, trikuspid
displasia)

P:
− Termoregulasi
− A: positioning, suction bila perlu
− B: VTP
− C: KC 80cc/kg/hari dipenuhi dengan D10% 4.6
cc/jam (GIR 5.5)
− D:
Inj Vit K 1 amp/IM
Salep mata gentamicin ODS
- Konsul kardio
- Babygram, cek elektrokardiografi
Babygram 5/10/23
Thorax :
- Pulmo tak tampak
kelainan
- RAE, LAE, dan RVH
Abdomen :
- Hepatomegaly

NICU S: Sesuai hasil assesment awal

05/10/23
10:58 WIB O: Sesuai hasil assesment awal
JKN PBI
DPJP dr. Sp.A A:
- BBLSR, CB, KMK simetris, SC ai perdarahan
N 108 kpm antepartum, twin pregnancy (preskep-preskep),
R 45 kpm MCDA, janin I kardiomegali, AVSD, trikuspid
S 35.7 C displasia, ibu dengan riwayat antiphospolipid
SpO2 83% on venti syndrom on terapi
- Suspek PJB Asianotik (AVSD, trikuspid
BBL 1390 gram displasia)
PB 38 cm
LK 29 cm P:
LD 27 cm − Termoregulasi
LP 24.5 cm − A: positioning, suction bila perlu
Lila 7 cm − B: VTP
CR 23 cm − C: KC 80cc/kg/hari dipenuhi dengan D10% 4.6
A/S 5/6/7 cc/jam (GIR 5.5)
− D:
Inj Vit K 1 amp/IM
Salep mata gentamicin ODS
- Konsul kardio
- Babygram, cek elektrokardiografi

NICU S: readback Lab 06/10/23

05/10/23 Glu 89
19:18 WIB Melaporkan kondisi pasien + laboratorium +
JKN PBI babygram + echo kardio ke dr. Setya Wandita, Sp.AK
DPJP dr. Sp.A Usul
- restriksi cairan
N 108 kpm - cairan ganti D15
R 45 kpm - tambah fentanyl
S 35.7 C
SpO2 83% on venti Advis :
- acc
BBL 1390 gram
PB 38 cm A:
LK 29 cm - BBLSR, CB, KMK simetris, SC ai perdarahan
LD 27 cm antepartum, twin pregnancy (preskep-preskep),
LP 24.5 cm MCDA, janin I kardiomegali, AVSD, trikuspid
Lila 7 cm displasia, ibu dengan riwayat antiphospolipid
CR 23 cm syndrom on terapi
A/S 5/6/7
P:
− Visite dr. Setya Wandita,Sp.A(K):
− Monitor diuresis
− Pasang UVC/ PICC
− BC ketat

Laporan Kematian Sejak lahir ditemukan desaturasi di bawah 90 persen

dengan distress respirasi berat ( DS 6) terpasang
ventilator dengan setting FiO2 100 %
Sejak 6 jam sebelum kematian ditemuakn desaturasi
 semakin menurun, DS 6,a ank gelisah, diberikan drip
fentanyl mulai 1 ug/kg/menit,m drip dopamin mulai 5
ug/kg/menit
4 jam sebelum kematian desaturasi semakin berat,
ventilator diganti dengan HFO setting Amplitudo 15 FiO2
100 frekensi
0.8. Hasil evaluasi echocardiologi didaptkan PPHN '
advis captopril, furosemid dan sildenafil 3 jam sesebelum
desaturasi semakin memberat, tappering on dopamin
sampai 10 ug
18.30 desaturasi tetap di bawah 50 ; edukasi orang tua
terkait perburukan kondisi 19,00 ditemukan bradikardia
sampai < 100, drip adrenalin tapp on mulai 0.01 ug/kg
19.10 bradikardai < 60 dilakuakn RJP dan spoel adrenalin
0.01 ug/kg 2 x bradikardia sampai 100
19.30 bradikardia sampai < 60 sudah RJP dan inj
aderenalin 2 x
19.43 pasien dinyatakan meninggal
EKG Asistol

DAFTAR TILIK ANALISIS PENYIMPANGAN MORTALITAS

Diperiksa oleh dokter: Tgl : 06/10/23 CM: 00749784
Nama: By. Ny.
MEI DIAN
Diagnosis/tindakan uta - BBLSR, CB, KMK NURITA SARI 1
ma : simetris, SC ai
perdarahan antepartum,
twin pregnancy
(preskep-preskep),
MCDA, janin I
kardiomegali, AVSD,
Penyebab kematian : trikuspid displasia, ibu
dengan riwayat
antiphospolipid
syndrom on terapi
 - Suspek PJB Asianotik
(AVSD, trikuspid
displasia)

Petunjuk: Periksalah catatan medik pasien dan jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tand
a ( √ ) pada kolom jawaban YA atau TIDAK yang sesuai sampai keputusan B (beralasan) dibuat
atau ? (tidak beralasan) dibuat. Tuliskan alasannya untuk setiap jawaban. Tentukan area akar mas
alah yang sesuai dan uraikan secara singkat.
“TIDAK DIPERKENANKAN MENCANTUMKAN DAFTAR INI DALAM DOKUMEN REK
AM MEDIK PASIEN. DISERAHKAN KE PANITIA AUDIT MEDIK UNTUK DOKUMENT
ASI.

Pertanyaan Jawaban Keterangan

No. YA TIDAK
Pergi ke Pergi ke

Apakah suatu diagnosis ditegakkan dalam 48 jam seja

1.
k masuk rumah sakit ?

Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kem

2.
bali baik ?

Apakah tindakan-tindakan diagnosis sesuai dengan bu

3.
kti-bukti yang ada ?

Apakah kejadian penyebab berkaitan dengan (suatu k

4.
omplikasi) diagnosis yang tepat ?

Apakah kejadian penyebab dapat diatasi bila diagnosi

5.
s yang tepat sesuai sebelumnya ?

Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian pe

6.
nyebab (penyulit) terduga ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang dikenal t

7.
ersedia ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang tersedia

8.
diambil ?

9. Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil denga

n cara yang memadai dan tepat pada waktunya ?

10. Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggu

ng jawab menginginkan tindakan-tindakan pencegaha
 n diambil ? Anggaplah YA kecuali bila memang apa y
ang tertulis menyatakan sebaliknya.

11. Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diat

asi kalau tanda-tanda permulaan kejadian penyebab d
apat diamati atau dapat ditetapkan dan harus dikenal ?

12. Apakah ada pencatatan dari tanda-tanda semacam itu

di dalam catatan medik ?

13. Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/dikomunikasika

n sebagai bukti dan mulainya kejadian penyebab ?

14. Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kal

au diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemu
kan sesuai dengan bukti yang ada ?

15. Apakah adanya kejadian penyebab dikenal ?

16. Apakah diagnosis/keadaan dapat diatasi ?

17. Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang mem

adai dan tepat pada waktunya ?

KODE AREA KEJADIAN DEFISIENSI Penjelasan sin

(lingkari yang sesuai, bisa lebih dari satu) gkat :

1. Administrasi/manajemen RS (fasilitas, peralatan, kebijakan)

2. Staf/Unit pelayanan medik Pengawasan p

asien risiko tin
ggi

3. Anggota SMF/individual

4. Pelayanan klinik khusus (laboratorium, radiologi, anesthesia, dsb)

5. Unit/Pelayanan Keperawatan

6. Perawat/individual

7. Pelayanan terapi bukan oleh dokter (fisioterapis, nutrisionist, dsb)

8. Kondisi atau ketidaktaatan pasien.

9. Faktor Masyarakat (penolakan kepercayaan, dsb)

10. Perlu penyelidikan lebih lanjut.

Mengetahui, Pengelola Utama Kasus / Pasien

Pimpinan Audit Kematian

(………………………………………) (…..…………………………………..)
 Analisis Kematian

I. Penyakit-penyakit yang perjalanan penyakitnya berhubungan langsung dengan sebab k

ematiannya
I.a. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara langsung menyebabkan kemati
an) PPHN
I.b. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.a) Pneumonia
I.c. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.b) PPHN, Large VSD, ASD Secundum
I.d. Penyebab utama (penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya perjalana
n penyakit menuju kematian) Perdarahan antepartum, twin pregnancy (preske
p-preskep), MCDA, janin I kardiomegali, AVSD, trikuspid displasia, ibu deng
an riwayat antiphospolipid syndrom on terapi

II. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi tidak berhubungan dengan u
rutan peristiwa penyakit pada bagian I
Early onset Sepsis, pneumonia

Penyebab kematian sege : PPHN

ra

Penyakit yang mendasar : BBLSR, CB, KMK simetris, SC ai perdarahan antepartum,

i twin pregnancy (preskep-preskep), MCDA, janin I kardiom
egali, AVSD, trikuspid displasia, ibu dengan riwayat antiph
ospolipid syndrom on terapI

Kesimpulan Penyebab Kematian: PPHN

RAHASIA
Hanya untuk kepentingan evaluasi mutu pelayanan