Laporan Kematian

RSUP dr. Sardjito

Nama ` : Duwi Sulistianingsih By Ny

RM : 0074951
Umur : 1 hari
Alamat ` : Dusun Badran RT.002 RW.005; Badran Kranggan Kab. Temanggung; Ja
wa Tengah
Tanggal masuk : 10/08/2023 pukul 08:05 WIB
Tanggal meninggal : 11/08/2023 pukul WIB
Diagnosis Masuk RS : congenital diafragmatik hernia, BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipop
lasia paru dextra
Diagnosis Akhir : congenital hernia diafragmatik sinistra; BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH;
Tension Pneumothorax; hipoplasia pulmo sinistra
Penyebab Kematian : hipoplasia pulmo sinistra
Tim jaga : Perawat, Dokter Residen anak
Kronologi kasus :

Hasil Pemeriksaan Pen

unjang (USG/Laborator
Tanggal/Vital Sign Kronologi
ium/CT Scan dan lain-l
ain)
NICU S: Bayi laki-laki lahir tgl 10/8/23 pukul dari ibu usia 35 Lab 10/08/23
10/08/23 tahun G2P1A0, UK 38 minggu secara SC elektif ai Hb 4.3
08:30 WIB congenital diafragmatik hernia. Bayi lahir tidak langsung Hmt 16.2
JKN NPBI menangis, dilakukan intubasi, VTP (dengan ETT), dan MCV 112.5
dr. Elysa Nur Safrida, pemasangan NGT evaluasi menit ke 1 HR 100x/m MCH 37.4
Sp.A saturasi belum terdeteksi menit ke 3 HR 135x/m saturasi MCHC 33.3
40% dengan VTP FiO2 40% menit ke 10 HR 140 x/m AL 19.6
N 142 kpm sautarasi 65% dengan VTP FiO2 100% miksi (+) meco Net% 40
R 18 kpm (-) IMD (-) Lim% 53
S 36.6 C Riw Obstetri AT 325
SpO2 98% on HFO 1. 2015, perempuan, BBL 3100 gram, spontan, di bidan Ratio IM 0.075
2. hamil ini Ratio IT 0.07
BB 2840 gr Alb 3.86
PB 49 cm FR ibu: SGOT 27
LK 35 cm anemia (-) Hb 12.2 g/dl SGPT 9
LD 32 cm goldar AB+ BUN 5
LP 26 cm leukositosis (-) AL 7300 Kreat 0.53
LILA 9.5 cm ISK (-) CRP < 0.6
CR - leukorrhea (-) Na 138
demam (-) K 5.2
DM (-) Cl 108
HT (-) Ca 2.42
Penyakit jantung (-) Mg 2.6
Penyakit tiroid (-) PO4 7
Alergi/asma (-)
hepatitis B non reaktif HIV non reaktif MDT:
- Anemia ringan
dengan kelainan
O: morfologi eritrosit dan
Temp: 35.7 C peningkatan respon
Kepala: mikrosefal labiognatopalaoschisis astresia choana eritropoietik.
Thorax: retraksi dalam (+) - Shift to the left,
P/ SDV (-/+) reaktivitas limfosit dan
C/ suara jantung bergeser ke kanan, s1 tunggal s2 split tak monosit.
konstan, murmur (-), gallop (-) Kesimpulan:
Abdomen: distensi (-) Gambaran morfologi
Ext: akral hangat, CRT < 2dtk darah tepi saat ini
Anogenital: JK laki-laki, anus (+) mengarah ke proses
hemolitik disertai
A: congenital diafragmatik hernia, BBLC, CB, SMK, SC reaksi inflamasi/infeksi
a/i CDH dan hipoplasia paru dextra

P:
− Termoregulasi
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
− B: HFO
− C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
Ca1P1 D15%
− D:
Inj Vit K 1 amp/IM
Inj Hep B 0.5 ml/IM
Salep mata gentamicin ODS
Inj ampicillin 140mg/12jam H1
Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
− WO sepsis
− Babygram
− Pasang UVC dan UAC
 - Konsul Bedah anak

NICU S: Sesuai hasil assesment awal

10/08/23
09:50 WIB O: Sesuai hasil assesment awal
JKN NPBI
dr. Elysa Nur Safrida, A:
Sp.A - congenital diafragmatik hernia
- BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipoplasia
N 152 kpm paru dextra
R 48 kpm
S 36.6 C
P:
SpO2 98% on HFO
− Termoregulasi
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
BB 2840 gr
PB 49 cm − B: HFO
LK 35 cm − C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
LD 32 cm Ca1P1 D15%
LP 26 cm − D:
LILA 9.5 cm Inj ampicillin 140mg/12jam H1
CR - Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
- WO sepsis
- Babygram
- Pasang UVC dan UAC
NICU Jawaban konsulan TS Bedah Anak:
22/04/23
08:30 WIB S: KU: Sesak
JKN NPBI RPS: Bayi laki-laki lahir dari ibu 34 th P2A0 UK 37
dr. Elysa Nur Safrida, minggu, lahir secara SC a.i. bayi dengan suspek CDH,
Sp.A BBL 2840 gr, lahir langsung menangis,¿ pasca lahir anak
tampak sesak, dilakukan resusitasi sd intubasi ¿ dilakukan
N 162 kpm Babygram didapatkan kesan pneumothoraks dextra dan
R 42 kpm hernia diafragmatika sinistra, dilakukan needle
S 36.6 C decompression pada thoraks dextra oleh TS UPA, Bayi
SpO2 96% on venti dikonsulkan ke Bedah anak. Saat diperiksa anak tampak
sesak terintubasi, demam (-), diet (-) NPO, muntah (-),
BB 2840 gr residu saliva, kembung (-), BAB (-) Riwayat persalinan
PB 49 cm Kontrol ANC bulan ketiga di RS Temanggung, kesan
LK 35 cm hernia diafragmatika --> Rujuk RS Rachmi USG
LD 32 cm Antenatal bulan ke 5 --> Kesan hernia diafragmatika -->
LP 26 cm rujuk RSS
LILA 9.5 cm
CR - O: KU: Gerak kurang aktif, sianotik
VS: HR 160 x/m, RR 42 x/m, T 36.3''C, SpO2 >95% on
ET PTV FiO2 60% BBL: 2840 gr BBS: 2840 gr St.
Thoraks:
I: statis simetris, dinamis dinding dada kiri tertinggal,
retraksi (+) subcostal, tampak perban post needle
decompression pada hemithoraks dextra
P: VF sdn, krepitasi (-)
P: hipersonor (+) hemithoraks dextra, redup thoraks
sinistra
A: Vesikuler (+/+) lemah, ronkhi (-/+), peristaltik (+)
hemithoraks sinistra

St. abdomen:
I: Scaphoid (-)
A: peristaltik (+) 3x/m
P: Timpani
P: Supel

Echo 10/8: PPHN, PFO R to L shunt

A: Suspek CDH sinistra tipe Bochdalek dd CPAM

Tension pneumothoraks dextra post needle
decompression POD 0 PPHN PFO R to L shunt

P:
- Awasi KU/VS/Tanda distress nafas
- Puasa OGT dekompresi
- IVFD TPN sesuai TS UPA
- Inj. Antibiotik sesuai TS UPA
- Usul cek AGD preduktal, plan target BGA pre
opperative SpO2 90-100%, PO2 preduktal
>60mmHg, PCO2 <60
- cek lab lengkap pre op
- Usul setting ventilator dengan frekuensi tinggi dan
tekanan rendah
- Usul babygram ulang evaluasi post needle
dekompresi pneumothorax oleh TS UPA, bila
masih didapat pneumothorax dekstra usul insersi
chest tube
 - Pelacakan anomali kongenital lainnya
- Pro laparotomi tutup defek diafragma setelah
perbaikan
RO Thorax 10/08/23 post
needle decompression

NICU S: saturasi menurun, bradikardi, kutis marmorata AGD 10/08/23

10/08/23 O: ku; lemah pH 6,9
14:30 WIB tax 36,8 PCo2 78
JKN NPBI CNS S5 po2 37
dr. Elysa Nur Safrida, CVS TD 55/22 BE -17
Sp.A s respi : terintubasi HCO3 15,7
S git : BAB - so2 38
TD 55/22 mmHg S GUT : bak +
N 112 kpm integ : motled
R 30 kpm
S 36.8 C ro/ kesan pwnumothorax D
SpO2 80% on venti
A:
BB 2840 gr - congenital diafragmatik hernia
PB 49 cm - BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipoplasia
LK 35 cm paru dextra
LD 32 cm - Pneumothorax sinistra
LP 26 cm
LILA 9.5 cm
P:
CR -
− Termoregulasi
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
− B: VTP dengan PIP 22, PEEP 5, Fi02 100
− C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
Ca1P1 D15%
− D:
Inj ampicillin 140mg/12jam H1
Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
- konsul kardio-->PPHN , advis: terapi penyakit
utama, saat ini tidak memerlukan terapi
- Pungsi pneumothorax
- Konsul BTKV

NICU S: saturasi menurun, bradikardi

10/08/23 O: ku; lemah
15:30 WIB
JKN NPBI CNS S5
dr. Elysa Nur Safrida, CVS TD 55/22
Sp.A s respi : terintubasi
S git : BAB -
TD 55/22 mmHg S GUT : bak +
N 90 kpm integ : motled
R 35 kpm
S 36.8 C ro/ kesan pwnumothorax D
SpO2 85% on Venti
A:
BB 2840 gr - congenital diafragmatik hernia
PB 49 cm - BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipoplasia
LK 35 cm paru dextra
LD 32 cm - Pneumothorax sinistra
LP 26 cm - Hipotensi
LILA 9.5 cm
CR -
P:
− Termoregulasi
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
 − B: VTP dengan PIP 22, PEEP 5, Fi02 100
− C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
Ca1P1 D15%
− Bolus NaCl 0.9% 10cc/kg  tidak membaik 
drip dopamine 5mcg titrasi naik bertahap
− D:
Inj ampicillin 140mg/12jam H1
Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
- konsul kardio-->PPHN , advis: terapi penyakit
utama, saat ini tidak memerlukan terapi
- Pungsi pneumothorax
- Konsul BTKV  tunggu jawaban BTKV
- Monitor vital sign
- Edukasi perburukan kondisi kepada keluarga

NICU S: hipotensi, desaturasi

10/08/23 O: ku; lemah
16:00 WIB
JKN NPBI CNS S5
dr. Elysa Nur Safrida, CVS TD 55/22
Sp.A s respi : terintubasi
S git : BAB -
TD 55/31 mmHg S GUT : bak +
N 95 kpm integ : motled
R 35 kpm
S 36.8 C A:
SpO2 60% on Venti - congenital diafragmatik hernia
- BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipoplasia
BB 2840 gr paru dextra
PB 49 cm - Pneumothorax sinistra
LK 35 cm - Hipotensi
LD 32 cm
LP 26 cm
P:
LILA 9.5 cm
− Termoregulasi
CR -
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
− B: VTP dengan PIP 22, PEEP 5, Fi02 100
− C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
Ca1P1 D15%
− drip dopamine 10 mcg/kg
 − Epinefrin 0.05mcg/kg
− D:
Inj ampicillin 140mg/12jam H1
Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
- konsul kardio-->PPHN , advis: terapi penyakit
utama, saat ini tidak memerlukan terapi
- Pungsi pneumothorax
- Konsul BTKV  tunggu jawaban BTKV
- Monitor vital sign
- Edukasi perburukan kondisi kepada keluarga

NICU S: mottled, desaturasi AGD 10/08/23

10/08/23 ph 7.038
20:00 WIB O: ku; lemah pco2 64
JKN NPBI po2 36
dr. Elysa Nur Safrida, CNS S5 be -13
Sp.A CVS TD 55/22 HCO3 17,4
s respi : terintubasi so2 44%
TD 52/33 mmHg on S git : BAB -
dopamine 10mcg/kg/min S GUT : bak +
+ epinefrin integ : motled
0.05mcg/kg/min
N 169 kpm A:
R 55 kpm - congenital diafragmatik hernia
S 36.8 C - BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipoplasia
SpO2 60% on Venti paru dextra
- Pneumothorax sinistra
BB 2840 gr - Hipotensi
PB 49 cm
LK 35 cm
P:
LD 32 cm
− Termoregulasi
LP 26 cm
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
LILA 9.5 cm
CR - − B: VTP dengan PIP 22, PEEP 5, Fi02 100
− C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
Ca1P1 D15%
− drip dopamine 10 mcg/kg
− Epinefrin 0.05mcg/kg
− Bolus NaCl 10cc/kg
− D:
 Inj ampicillin 140mg/12jam H1
Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
- konsul kardio-->PPHN , advis: terapi penyakit
utama, saat ini tidak memerlukan terapi
- Pungsi pneumothorax
- Konsul BTKV  tunggu jawaban BTKV
- Monitor vital sign
Edukasi perburukan kondisi kepada keluarga
NICU S: mottled, desaturasi, takikardi
10/08/23
22:00 WIB O: ku; lemah
JKN NPBI
dr. Elysa Nur Safrida, CNS S5
Sp.A CVS TD 55/22
s respi : terintubasi
TD 52/33 mmHg S git : BAB -
dopamine 10mcg/kg/min S GUT : bak +
+ epinefrin integ : motled
0.05mcg/kg/min
N 170 kpm A:
R 20 kpm - congenital diafragmatik hernia
S 36.8 C - BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipoplasia
SpO2 36% on Venti paru dextra
- Pneumothorax sinistra
BB 2840 gr - Hipotensi
PB 49 cm
LK 35 cm
P:
LD 32 cm
− Termoregulasi
LP 26 cm
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
LILA 9.5 cm
CR - − B: VTP dengan PIP 22, PEEP 5, Fi02 100
− C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
Ca1P1 D15%
− drip dopamine 10 mcg/kg
− Epinefrin 0.05mcg/kg STOP  ganti dengan
norepinefrin titrasi dosis
− D:
Inj ampicillin 140mg/12jam H1
Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
 - Konsul BTKV  tunggu jawaban BTKV
- Pasang WSD oleh TS bedah anak

NICU S: desaturasi, takikardi

10/08/23
23:30 WIB O: ku; lemah
JKN NPBI
dr. Elysa Nur Safrida, CNS S5
Sp.A CVS TD 55/22
s respi : terintubasi
TD 58/32 mmHg S git : BAB -
dopamine 10mcg/kg/min S GUT : bak +
+ epinefrin 0.mcg/kg/min integ : motled
N 170 kpm
R 20 kpm A:
S 36.8 C - congenital diafragmatik hernia
SpO2 22% on Venti - BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipoplasia
paru dextra
BB 2840 gr - Pneumothorax sinistra
PB 49 cm - Hipotensi
LK 35 cm
LD 32 cm
P:
LP 26 cm
− Termoregulasi
LILA 9.5 cm
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
CR -
− B: VTP dengan PIP 22, PEEP 5, Fi02 100
− C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
Ca1P1 D15%
− drip dopamine 10 mcg/kg
− Epinefrin 0.05mcg/kg STOP  ganti dengan
norepinefrin titrasi dosis
− D:
Inj ampicillin 140mg/12jam H1
Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
- Konsul BTKV  tunggu jawaban BTKV
- Pasang WSD oleh TS bedah anak
- KIE keluarga keluarga meminta DNR

NICU S: desaturasi, takikardi

11/08/23
01:25 WIB O: ku; lemah
JKN NPBI
dr. Elysa Nur Safrida, CNS S5
Sp.A CVS TD 55/22
s respi : terintubasi
TD 60/33 mmHg S git : BAB -
dopamine 10mcg/kg/min S GUT : bak +
+ epinefrin integ : motled
0.05mcg/kg/min
N 170 kpm A:
R 20 kpm - congenital diafragmatik hernia
S 36.8 C - BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH dan hipoplasia
SpO2 45% on Venti paru dextra
- Pneumothorax sinistra
BB 2840 gr - Hipotensi
PB 49 cm
LK 35 cm
P:
LD 32 cm
− Termoregulasi
LP 26 cm
− A: ETT no 4 adlib 9 cm
LILA 9.5 cm
CR - − B: VTP dengan PIP 22, PEEP 5, Fi02 100
− C: KC 60cc/kg/hari dipenuhi dengan AA1.5
Ca1P1 D15%
− drip dopamine 10 mcg/kg  dobutamine
− Epinefrin 0.1mcg/kg tingkatkan dosis
− D:
Inj ampicillin 140mg/12jam H1
Inj. Gentamisin 11mg/24jam H1
- Konsul BTKV  tunggu jawaban BTKV
- Pasang WSD oleh TS bedah anak
- KIE keluarga keluarga meminta DNR

Laporan Kematian Bayi laki-laki lahir tgl 10/8/23 pukul 8.50 dari ibu usia 35
tahun G2P1A0, UK 38 minggu secara SC elektif ai
congenital diafragmatik hernia.
Bayi lahir tidak langsung menangis, dilakukan intubasi,
VTP (dengan ETT), dan pemasangan NGT evaluasi
menit ke 1 HR 100x/m saturasi belum terdeteksi
menit ke 3 HR 135x/m saturasi 40% dengan VTP FiO2
40% menit ke 10 HR 140 x/m sautarasi 65% dengan VTP
FiO2 100%
miksi (+) meco (-) IMD (-)
Riw Obstetri
1. 2015, perempuan, BBL 3100 gram, spontan,
di bidan
2. hamil ini
anemia (-) Hb 12.2 g/dl, goldar AB+ leukositosis (-) AL
7300
ISK (-)
leukorrhea (-) demam (-)
DM (-)
HT (-)
Penyakit jantung (-) Penyakit tiroid (-) Alergi/asma (-)
hepatitis B non reaktif HIV non reaktif

BB 2840gram PB 49cm
LK 35cm LD 32cm LP 26cm LILA 9.5cm

pasien kemudian diberikan inj vitamin K dan vaksin

hepatitis B

selama perawatan pasien terintubasi kemudian langusng

dihubungkan dengan HFO dengan setting amplitudo 35
MAP 19.5 I:E 1:2 dan fio2 100% saturasi awal tercapai
95-98% pasien dipasang UVC dan UAC

pada pukul 13.00 pasien didapati desaturasi hingga 46%

didapatkan TD 42/22 diberikan loading cairan 10cc/kg
dengan Nacl 0.9%, drip dopamin 10mcg/kg/min,
epinefrin drip kemudian pasien dipindahkan dengan PTV
RR40 fio2 100 VT 12 PEEP 5 pasien saturasi mencapai
95% kembali

pasien dilakukan babygram, didapatkan tension

pneumonthorax dan hasil AGD AGD pH 6,9 PCo2 78,
po2 37, BE -17, HCO3 15,7, so2 38 dilakukan needle
decompression jam 14.00 dengan udara bebas 25cc.
kemudian pasien dikonsulkan ke BTKV
pasien juga dikonsulkan kardiologi anak dan dilakukan
echo pre and post needle thoracostomy, hasilnya PPHN
sekunder dan PFO, disarankan untuk treat underlying
disease
 psien kemudian desaturasi dari 95 menurun hingga 86%
telah dilakukan suctioning dan positioning tidak ada
perubahan.pasien kemudian setting venti diganti tanpa
VG

pukul 22.30 pasien didapatkan desaturasi kembali dan

hipotensio maka dilakukan bolus nacl kembali pukul
23.00 pasien dilakukan pemasangan WSD
kemudian diapatkan kesan ro thorax penumothrorax
perbaikan
pukul 02.00 anak kembali saturasi. telah di edukasi orang
tua terkait kondisi yang semakin meburuk ada pasien.
keluarga kemudian memutuskan DNR
pukul 02.30 didapatkan desaturasi dan bradikardi,
diberikan dobutamin
03.03 pasien didapatkan HR 0x/m pupil midriasis
maksimal, EKG asistol. pasien dinyatakan meninggal
dihadapan keluarga

Sebab Kematian : HIPOPLASIA PULMO SINISTRA

EKG Asistol

DAFTAR TILIK ANALISIS PENYIMPANGAN MORTALITAS

Diperiksa oleh dokter: Tgl : 11/08/23 CM: 00749651
Nama: By. Ny.
Duwi
Diagnosis/tindakan uta - congenital hernia Sulistianingsih
ma : diafragmatik sinistra
- BBLC, CB, SMK, SC
a/i CDH
- Tension Pneumothorax
 Penyebab kematian : HIPOPLASIA PULMO
SINISTRA
Petunjuk: Periksalah catatan medik pasien dan jawablah setiap pertanyaan dengan memberi tand
a ( √ ) pada kolom jawaban YA atau TIDAK yang sesuai sampai keputusan B (beralasan) dibuat
atau ? (tidak beralasan) dibuat. Tuliskan alasannya untuk setiap jawaban. Tentukan area akar mas
alah yang sesuai dan uraikan secara singkat.
“TIDAK DIPERKENANKAN MENCANTUMKAN DAFTAR INI DALAM DOKUMEN REK
AM MEDIK PASIEN. DISERAHKAN KE PANITIA AUDIT MEDIK UNTUK DOKUMENT
ASI.

Pertanyaan Jawaban Keterangan

No. YA TIDAK
Pergi ke Pergi ke

Apakah suatu diagnosis ditegakkan dalam 48 jam seja

1.
k masuk rumah sakit ?

Apakah ini suatu kasus terminal yang tidak dapat kem

2.
bali baik ?

Apakah tindakan-tindakan diagnosis sesuai dengan bu

3.
kti-bukti yang ada ?

Apakah kejadian penyebab berkaitan dengan (suatu k

4.
omplikasi) diagnosis yang tepat ?

Apakah kejadian penyebab dapat diatasi bila diagnosi

5.
s yang tepat sesuai sebelumnya ?

Apakah kematian disebabkan oleh karena kejadian pe

6.
nyebab (penyulit) terduga ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang dikenal t

7.
ersedia ?

Apakah tindakan-tindakan pencegahan yang tersedia

8.
diambil ?

9. Apakah tindakan-tindakan pencegahan diambil denga

n cara yang memadai dan tepat pada waktunya ?

10. Apakah pasien atau anggota keluarga yang bertanggu

ng jawab menginginkan tindakan-tindakan pencegaha
 n diambil ? Anggaplah YA kecuali bila memang apa y
ang tertulis menyatakan sebaliknya.

11. Apakah lebih besar kemungkinannya untuk dapat diat

asi kalau tanda-tanda permulaan kejadian penyebab d
apat diamati atau dapat ditetapkan dan harus dikenal ?

12. Apakah ada pencatatan dari tanda-tanda semacam itu

di dalam catatan medik ?

13. Apakah tanda-tanda tersebut dikenal/dikomunikasika

n sebagai bukti dan mulainya kejadian penyebab ?

14. Apakah ada cukup banyak bukti yang menyatakan kal

au diagnosis yang dibuat atau masalah yang diketemu
kan sesuai dengan bukti yang ada ?

15. Apakah adanya kejadian penyebab dikenal ?

16. Apakah diagnosis/keadaan dapat diatasi ?

17. Apakah pengobatan diberikan dengan cara yang mem

adai dan tepat pada waktunya ?

KODE AREA KEJADIAN DEFISIENSI Penjelasan sin

(lingkari yang sesuai, bisa lebih dari satu) gkat :

1. Administrasi/manajemen RS (fasilitas, peralatan, kebijakan)

2. Staf/Unit pelayanan medik Pengawasan p

asien risiko tin
ggi

3. Anggota SMF/individual

4. Pelayanan klinik khusus (laboratorium, radiologi, anesthesia, dsb)

5. Unit/Pelayanan Keperawatan

6. Perawat/individual

7. Pelayanan terapi bukan oleh dokter (fisioterapis, nutrisionist, dsb)

8. Kondisi atau ketidaktaatan pasien.

9. Faktor Masyarakat (penolakan kepercayaan, dsb)

10. Perlu penyelidikan lebih lanjut.

Mengetahui, Pengelola Utama Kasus / Pasien

Pimpinan Audit Kematian

(………………………………………) (…..…………………………………..)
 Analisis Kematian

I. Penyakit-penyakit yang perjalanan penyakitnya berhubungan langsung dengan sebab k

ematiannya
I.a. Penyebab kematian langsung (penyakit yang secara langsung menyebabkan kemati
an) Hipoplasia pulmo sinistra
I.b. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.a)
I.c. Penyebab perantara (penyakit yang menyebabkan terjadinya penyakit yang disebut
kan pada I.b)
I.d. Penyebab utama (penyakit atau cedera yang merupakan awal dimulainya perjalana
n penyakit menuju kematian) Congenital hernia diafragma sinistra

II. Penyakit/keadaan lain yang berperan terhadap kematian, tetapi tidak berhubungan dengan u
rutan peristiwa penyakit pada bagian I
- BBLC, CB, SMK, SC a/i CDH
- Tension Pneumothorax

Penyebab kematian sege :` Hipoplasia pulmo sinistra

ra

Penyakit yang mendasar : Congenital hernia diafragma sinistra

i

Kesimpulan Penyebab Kematian: Hipoplasia pulmo sinistra

RAHASIA
Hanya untuk kepentingan evaluasi mutu pelayanan