BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
2.1.1 Identitas Pasien dan Suami
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 46 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Penawai RT 03
Agama : Islam
MRS : Minggu, 19 Februari 2023
Identitas Suami
Nama : Tn. FY
Usia : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Penawai RT 03
Agama : Islam
2.1.2 Keluhan Utama
Nyeri Perut Bagian Bawah
2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli RSUD AWS dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah.
Keluhan ini sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan memberat dalam 1 minggu
terahir. Nyeri dirasakan seperti diremas dan hilang timbul. Nyeri terkadang dirasa menjalar
hingga ke pinggang. Tidak ada aktifitas yang memperingan atau memperparah keluhan utama.
Keluhan lain berupa keluar darah dengan jumlah banyak saat haid. Keluhan ini dirasakan 1
bulan yang lalu. Darah berwarna coklat kehitaman dan tidak berbau. Pasien menjadi lemas dan
pusing setelah keluhan ini muncul. Pasien dirawat inap di RS Siaga karena keluhan ini dan
diterapi dengan pemberian tranfusi darah.
2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak Ada
2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua mempunyai Hipertensi & Penyakit Jantung
2.1.6 Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah 1x, Lama pernikahan 16 tahun, Usia pertama menikah umur 31
tahun.
2.1.7 Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 14 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 7 hari, 3 kali ganti
pembalut
2.1.8 Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada
2.1.9 Riwayat Obstetri
P2A1
Usia
No. Tahun Persalinan Penyulit Penolong Keterangan
Kehamilan
1. 2008 Aterm Spontan IUFD Bidan Mati/3000g
2. 2013 ABORTUS KURETASE
3. 2015 Aterm Sectio Cesarea Letak Lintang Dokter Hidup/2500g

2.2 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis. GCS E4V5M6
c. BB/TB/IMT : 55 kg / 153 cm / BMI 23,5 (Normal)
d. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 170/100 mmHg
 Nadi : 103 x/menit, kuat angkat, reguler
 Pernafasan : 20 x/menit, reguler
 Suhu : 36,9⁰C
e. Status Generalis
 Kepala dan Leher :
Normosefalik, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pembesaran KGB (-/-) pembesaran tiroid (-)
  Thorax :
 Jantung : S1 S2 Tunggal Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
 Paru : Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-)
 Ekstremitas :
Superior et Inferior Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-)
f. Status Ginekologi
 Inspeksi : Abdomen distensi (-) Bekas operasi (+)
 Palpasi : Massa (+) Nyeri tekan (-)
 Lokasi : Hipogastrium
 Ukuran : ± 20 x 10 cm
 Mobilitas : immobile
 Permukaan : Licin
 Konsistensi : Padat Keras
massa

 Bentuk : bulat reguler

2.3 Pemeriksaan Penunjang
2.3.1 Laboratorium
31 Januari 2023
Hasil Grafik Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,3 _*_(__)__ 12,0 – 16,0 g/dL
Hematokrit 36,0 _*_(__)__ 37,0 – 54,0 %
Leukosit 6.340 __(_*_)__ 4.800 – 10.800 /μL
Trombosit 444.000 __(_*_)__ 150.000 – 450.000 /μL
KIMIA KLINIK
SGOT 55 __(__)_*_ <32 U/L
SGPT 40 __(__)_*_ <35 U/L
IMUNO-SEROLOGI
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif (<0,90)

2.3.2 USG Abdomen

2 Februari 2023
Myoma Uteri dengan ukuran lesi/massa 20,0 x 10,0 cm
2.4 Diagnosis Kerja
Mioma Uteri
2.5 Diagnosis Banding
 Adenomiosis
 Karsinoma Endometrium
2.6 Tatalaksana
 Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan keluhan pasien
 Rencana Laparotomi
2.7 Follow Up
19 Februari 2023 20 Februari 2023
S: Nyeri Perut (+), Keluar darah (+)
O: KU: Sedang BP:
Kesadaran:Composmentis E4V5M6 HR:
BP: 160/90 mmHg RR:
HR: 70 bpm T:
RR: 20 x/menit SpO2:
T: 36 ⁰C
SpO2: 99%
Bekas Op: (+)

A: Myoma Uteri
P:  Infus Ringer Lactate 20 tpm
 Injeksi Cefotaxime 1 amp/24 jam iv
 Dulcolax 1x1 (jam 22.00)
 Rencana Laparotomi tanggal 20
Februari 2023