Rumah Sakit Pupuk Kaltim Prima Sangatta

Jl. Yos Sudarso 1 No 1 Sangatta Utara

Telp 0549-24555 / 085828779475
email: prima@rspkt.com

CHECK LIST TRANSFUSI DARAH

I. Identitas Pasien
Nama :
Tanggal Lahir : No. Rekam Medis :
Alamat : Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Ruangan :
II. Tanggal dan Jam permintaan :
III. Form Permintaan darah dan instruksi dokter : Sesuai Tidak Sesuai

Bila sesuai, maka dilanjutkan ke pernyataan berikut :

IV. Jenis darah : PRC Trombosit FFP Whole Blood

Jumlah Kebutuhan darah : Bag/ cc

V. Golongan Darah : A B O AB
Rhesus : Positif Negatif
VI. Nomor Kantong Darah

VII. Tanggal Kadaluarsa

Petugas yang melakukan pengecekan

Petugas 1 Petugas II

(.................................................) (.............................................)

OBSERVASI TRANSFUSI DARAH

 Rumah Sakit Pupuk Kaltim Prima Sangatta
Jl. Yos Sudarso 1 No 1 Sangatta Utara
Telp 0549-24555 / 085828779475
email: prima@rspkt.com

Nama : No Rekam Medis :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :
Alamat : Ruangan :
Golongan Darah :

Tanggal/ Jenis Transfusi Jumlah HB Pre HB post Catatan Perkembangan Nama jelas
Jam Transfusi Transfusi Transfusi & Paraf
petugas