PT.

Linda Jaya Mandiri

Komplek Ruko Balikpapan Baru Sentra Eropa
Fantasy Junction Blok FJ 3 No.12A-15
Balikpapan -76114
Tlp.0542-7204467-7204049
Fax. 0542-7204468

BERITA ACARA
Pada hari Senin,Tanggal 07 September 2020 – Mendata Sepatu Safety pekerja Atas nama :

1. Alimudin Jabatan Welder ( No. 6 )

2. Gregorius Yisanafi Jabatan Mekanik ( No. 7 )
3. Amirullah Jabatan Welder ( No. 6 )

Dan ditemukan dan dilaporkan bahwa Sepatu Safety yang sudah tidak layak pakai ( Terbuka
Pinggirannya ).

Adapun bentuk kerusakannya adalah Sepatu Safety tersebut dipakai dan Air selalu masuk kedalam
sepatu melalui sela sela pinggir kaki bawah dan mengakibatkan dalam sepatu Safety kemasukan Air
pada saat pekerja menuju lokasi kerja untuk melakukan pekerjaan. Kondisi tidak aman apabila ada
aliran listrik dari kabel las travo pada saat ada kegiatan pekerjaan / Pengelasan.

Berikut detailnyan Photo / Dokumentasi Sepatu Safety yang tidak Layak Pakai :

NO NAMA BARANG JUMLAH PHOTO / KETERANGAN

1. Sepatu Safety 3 Psg ALIMUDIN ( 27 APRIL 2020 )

GREGORIUS YISANAFI ( 11 Desember 2019 )

 AMIRULLAH ( 15 Mei 2020 )

Demikian berita acara ini kami buat dan atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Berau Lati, 07 September 2020

Di Buat Oleh Mengetahui

Helmi Suriansyah Olan Sasto Utomo

HSE Officer PJO