&

HUTAIENE RGI ulmrurmu

ruffiffit

FORMT]LTR INSPEKSI PRB-COMMISSIONING ALAT BERAT

(Bulldozer, Wheel Loader, Excavator, Greder, Shovel, Compactor, Haul TrucD

FM-KE-SOP-QHSE-010
Tipe/Jenis t A/ELL L0/* 0&4 Tanggal inspeksi :4t\t&a^eto?
No Pol tt amu.: AflL' 6{h - DOZ Tahun Rakitan : 2h? o
Kontraktor : PT,@ HM/KM ,6'B
No. Rangka , No. Mesin : *//b

No
Diteri Dito
Pemeriksaan Item Komentar
ma lak
1. Visibilitsas
1.1 Strobe lamp grange atau biru
teroasans sesuai standar
1.2 Nomor kendaraan terpasang di kedua
sisi kabin dan belakang serta terlihat
ielas (50 meter)
1.3 Reflective tape terpasang pada semua
sisi unit
, Dalsm kabln
2.t Radio komunikasi terpasang dan
berfirnssi
t/
2.2 Kondisi tempat duduk sesui standar
manufaktur
2.3 Sabuk pengaman dipasang dan
berfunssi
2.4 ROPS terpasang sesuai standar
manufaktur/internasional (tidak
cocok untuk small excavator)
2.5 FOPS terpasang sesuai standar
manufaktur/internasional
2.6 Aoar 6 Ks kondisi baik
2.7 Parkins break berfirnssi t/
2.8 Service brake berfrrnssi
2.9 Emersencv brake berfirnssi
2.10 Retarder (c/w Larno) berfunssi /\/A
2.12 Klakson berfunesi
2.13

2.t4
Pelindung wire mesh terpasang pada
kanopi(dozer land clearins)
Kaca deoan bersih : b*as dari retak
f /rt
 atau oecah
2.15 Windscreen wipersn dan washer
berfunssi
\,/
2.16 Panel-oanel elektrik berfunssi \,/
2.17 Cermin/spion bersih dan berfunesi
3 Pencahavaan dan lainnva
3.1 Semua lampu bekerja (depan,
belakans. rem. mundur)
3.2 Reversing alarm / movement alarm
berfimssi
3.3 Kondisi steerins berfirnesi
3.4 Kondisi ban atau track memadai
3.5 Tow point/penderek terpasang
memadai
3.6 Sistem akses dan pijakan kondisi
baik
3.7 Ground level ensine
3.8 Handrail memadai, bar temasang
3.9 P3K
3.10 Tilt btade bekeria densan baik
3.11 Isolasi lock out dan battery isolation
switch temasans
3.12 AC
3.13 Fire suppresion isi penuh dan
teroasans densan baik /$ /a
Rincian Tim Pre-Commissionins
Jabatan Nama Tanspal Tanda tanstan

1. MekanikDept

2. HSE Dept

3. KTT

Kami telah melakukan pemeriksaan kondisi kendaraan, dan kami LAYAK I TIDAK
menyatakan : (berikan tanda centang pada pilihan layak atau tidak LAYAK
layak).

Catatan : Lampirkan surat ijin/sertifikat daxi instansi pemerintah untuk peralatan yang diwajibkan
menneliki surat ijin/sertifikat
 CEK LIST KELENGKAPAN UNIT WHEET LOADER

No.Unit WHL.GSM-OO3 Iype Unit Wheel Loader 2W310-5A

5N Unit BANNF090J90C70773 Costamer PT. Kutai Enersi - Batuah
HM a. Ianggal 27-lan-23

NO NAMA BARANG JUMIAH TONDISI BARANG

1 Kunci Kontak I
,I Ot<
2 Radio Communication NK ' K+tsrt/*srt
3 Antena Radio I or<'
4 Lampu Depan z AK
5 Sien Lamp RH-LH 2 Dr
6 Lampu Belakane LH-RH 4 0tf
7 KondisiCabin Atc
8 Rotari-lgpine / Biru I 0x
9 Kaca Spion LH-RH 7" Dx ( / DlhsLARAlnG
10 Apar 6 ke l*s I
f

LL Kaca Deoan ht<

t2 Pintu RH I NK
13 Pintu LH I nk
L4 Kaca Pintu Atas r)K
15 Kaca Pintu Bawah NK
16 Wipper Blade -a NK
t7 Antena GPS I Ox
18 Roda .No L,2,3 dan 4 4 0x
19 Batteray L nk
20 lndikator FUEL (dalam Prosentase) f o/. nk
2L AllCvlinder .ct D<
22 Bucket nk
23 Alarm Mundur OK
24 Klakson 2 OK
25 Safetv Con 7 NR
26 Wheelcook /<\/l

Yang Menerima Menyerahkan

No.Plate:
No. HP :