SURAT PERNYATAAN

BEKERJA PENUH WAKTU (FULL TIME)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : mohon diisi
Nomor KTP : mohon diisi
Jabatan : Penanggung Jawab Teknis
Alamat : mohon diisi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu (full time) sebagai
Penanggung Jawab Teknis IPAK, pada Gudang/kantor PT. Anugrah Mitra Sejahtera yang
beralamatkan di Jl. Kapuk Raya Gang Samarasa RT 01 RW 03 Kel. Kapuk Muara, Kec. Penjaringan,
Jakarta Utara, 14460 sebagai tempat pengabdian saya. Selanjutnya saya menyatakan bahwa saya
tidak bekerja di perusahaan farmasi ataupun sarana pelayanan kefarmasian lainnya sebagaimana
tercantum dalam surat pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, ………………… 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Ttd & Materai 6000,-

…………………………..
Penanggungjawab Teknis