SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. Abdul Choliq Hidayat, M.Si., Binti H. Darso Soedarsono.
Status : Anak Kandung Kedua.
Nomor KTP : 6474032309590004
Alamat : Perum Griya Banyuraden No. B-5, RT/RW 008/010, Desa Banyuraden, Kecamatan
Gamping, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Selaku Anak Kandung dari yang meninggal, menyatakan bahwa:
Nama : H. Darso Soedarsono Bin Tirto Roem.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Tempat, tgl. Lahir : Lamongan, 12-12-1934.
Agama : Islam.
Nama ayah : Tirto Roem.
Nama ibu : Ngarini.
Alamat terakhir : Desa Kedungpring, RT/RW 003/001, Kecamatan Kedungpring, Kab.
Lamongan.
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 28 September 2016.
Tempat Meninggal : Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan kami ini
tidak benar, kami bersedia diambil tindakan sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
Lamongan, 18 Juli 2022.
Yang membuat pernyataan:

Materai Rp.10.000,-

Dr.H. Abdul Choliq Hidayat, M.Si.

Saksi I : Saksi II:

Nama : Purkon Nama : Umi Rohmah Hidayat Binti

H. Darso Soedarsono.
Tgl Lahir : 17-03-1952. Status Anak : Kandung Kelima.
Nomor KTP : 3524061703520002. Nomor KTP : 3524066212710001.
Alamat : Kedungpring, RT/RW 002/002, Alamat : Kedungpring, RT/RW 003/001,
Desa/Kecamatan Kedungpring, Desa/Kecamatan Kedungpring,
Kabupaten Lamongan Kabupaten Lamongan
Tandatangan : Tandatangan :

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW

……………………………… ……………………………

1
Kepala Desa Kedungpring
Kecamatan Kedungpring Kab. Lamongan
No:……………………………………………

(…………………………………………………………)