FORMULIR ISIAN SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH (SKPI)

NIM : FAKULTAS :
NAMA LENGKAP : PROGRAM STUDI :
LAMA STUDI :

DAFTAR AKTIVITAS PRESTASI DAN PENGHARGAAN MAHASISWA

LIHAT PETUNJUK PENGISIAN
1. PRESTASI MAHASISWA
(mohon diisi Prestasi/Pencapaian dalam suatu kegiatan/lomba/kejuaraan selama menempuh masa studi dan dapat dibuktikan dengan dokumen
pendukung yang valid)

NO. NAMA KEJUARAN

1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :
11 :
12 :
13 :
14 :
15 :
16 :
17 :
18 :
19 :
20 :

2. SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP
(mohon diisi kegiatan Pelatihan/Seminar/Workshop yang pernah diikuti selama menempuh masa studi dan dapat dibuktikan dengan dokumen
pendukung yang valid)

NO. NAMA KEGIATAN/SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP

1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :
11 :
12 :
13 :
14 :
15 :
16 :
17 :
18 :
19 :
20 :
3. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
(mohon diisi Organisasi yang pernah diikuti selama menempuh masa studi dan dapat dibuktikan dengan dokumen pendukung yang valid)

NO. NAMA ORGANISASI

1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :
11 :
12 :
13 :
14 :
15 :
16 :
17 :
18 :
19 :
20 :

4. AKTIVITAS PENDUKUNG LAIN

(mohon diisi kegiatan lain yang pernah diikuti selama menempuh masa studi dan dibuktikan dengan dokumen pendukung)

NO. NAMA KEGIATAN

1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :
11 :
12 :
13 :
14 :
15 :
16 :
17 :
18 :
19 :
20 :
 PETUNJUK PENGISIAN
HARAP DIPERHATIKAN
1. Mohon tidak merubah (menambah/mengurangi) format isian yang sudah disediakan.
2. Penulisan NAMA menggunakan huruf Kapital, Penulisan DAFTAR AKTIVITAS PENDUKUNG
sesuai dengan Ejaan Yang Disempurnakan.
3. Isian aktivitas pendukung harus bisa dibuktikan dengan dokumen pendukung berupa sertifikat,
surat tugas atau piagam penghargaan.
4. File ini diserahkan ketika bersama dengan pengembalian formulir pendaftaran wisuda.

CONTOH PENGISIAN DAFTAR AKTIVITAS PENDUKUNG

Ø PRESTASI MAHASISWA
1. Juara II Kejuaraan Pencak Silat, Universitas Airlangga Surabaya, 25 November 2018.
2. Juara I Lomba Debat Mahasiswa, Universitas Merdeka Malang, 14 Agustus 2019.
3. Juara I English Competition Award, Institut teknologi Bandung, 05 April 2020.
4.
5.

Ø SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP
1. Sebagai peserta seminar "Tips & Trik Menghadapi Seleksi Dunia Kerja", Universitas Muhammadiyah Gresik, 06 Mei 2017.
2. Sebagai narasumber pelatihan "Microsoft Excel", SMA Negri 8 Surabaya, 23 Januari 2020.
3. Sebagai peserta pelatihan/workshop "Digital Marketing", Institut Teknologi Nasional Malang, 25-27 September 2019.
4. Sebagai Peserta MATAF Universitas Muhammadiyah Gresik Tahun 2017.
5.

Ø ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

1. Sebagai Ketua Himpunan Mahasiswa Manajemen Universitas Muhammadiyah Gresik Periode 2017-2019.
2. Sebagai Panitia LDKM Universitas Muhammadiyah Gresik Tahun 2021.
3. Sebagai Panitia Seminar/Workshop "Manajemen sistem terpusat", Universitas Muhammadiyah Gresik, 19 Juni 2019.
4. Sebagai Anggota PAFI (Persatuan Ahli Farmasi Indonesia).
5.

Ø AKTIVITAS PENDUKUNG LAIN

1. Magang Guru Kimia di SDN 3 Malang Tahun 2021.
2. D1 komputer, Universitas Muhammadiyah Gresik, Tahun 2018.
3. TOEFL (Score: 400)
4. Bekerja di PT. Indo Jaya Abadi.
5.

LANJUT ISI FORMULIR SKPI

NIM NAMA FAKULTAS PRODI LAMA STUDI A_01 A_02 A_03 A_04 A_05 A_06 A_07 A_08 A_09 A_10 A_11 A_12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A_13 A_14 A_15 A_16 A_17 A_18 A_19 A_20 B_01 B_02 B_03 B_04 B_05 B_06 B_07 B_08 B_09 B_10 B_11 B_12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
B_13 B_14 B_15 B_16 B_17 B_18 B_19 B_20 C_01 C_02 C_03 C_04 C_05 C_06 C_07 C_08 C_09 C_10 C_11 C_12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C_13 C_14 C_15 C_16 C_17 C_18 C_19 C_20 D_01 D_02 D_03 D_04 D_05 D_06 D_07 D_08 D_09 D_10 D_11 D_12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D_13 D_14 D_15 D_16 D_17 D_18 D_19 D_20

0 0 0 0 0 0 0 0