ASESMEN KEPERAWATAN

Account No. : K-V22-0014074 Reg. Date : 15-Jul-2022 12:56

PRN : 00470208 Sex : Female/Perempuan
Age : 27Y 9M Race : N.A.
Patient : I DEWA AYU MITA PRAYATNI
Created By : MUTHIA YUNI VIRLIANI
DATA AWAL
Tiba di ruangan
Tanggal : 15-Jul-2022
JAM : 20:35
Pengkajian
Tanggal : 15-Jul-2022
Jam : 20:35
Di dapat dari : I DEWA AYU MITA PRAYATNI
Hubungan : diri sendiri
Asal Masuk : IGD
Cara Masuk : Brandcard
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN “NUMBERIC RATING
SCALE” (NRS)
Wong Baker Face :

0 No Hurt 2 Hurts Little Bit

4 Hurts Little More 6 Hurts Even More 8 Hurts Whole Lot

10 Hurts Worse

Numeric Score :

PAIN NUMERIC

Intensitas (0-10) : 4

Page 1 of
 ASESMEN KEPERAWATAN
Account No. : K-V22-0014074 Reg. Date : 15-Jul-2022 12:56
PRN : 00470208 Sex : Female/Perempuan
Age : 27Y 9M Race : N.A.
Patient : I DEWA AYU MITA PRAYATNI
Created By : MUTHIA YUNI
Lokasi VIRLIANI
: abdomen
Frekuensi Nyeri : Hilang timbul
Lama Nyeri : tidak nentu
Menjalar : Tidak
Kualitas Nyeri : Nyeri
Faktor-faktor Pemicu/Yang Memperberat
: bergerak

Faktor-faktor yang : relaksasi nafas dalam

Mengurangi/Menghilangkan Nyeri
Tindakan Lanjut : Edukasi

ASPEK PEMERIKSAAN FISIK

GCS ( E V M )
: E3V5M6
Pupil
Kanan (mm)
: 2
Kiri (mm)
: 2
Reaksi Cahaya
Kanan
: +
Kiri
: +
Suhu (°C)
: 36.4
Nadi (x/mnt)
: 84
Pernafasan (x/mnt)
: 20
Tekanan darah (mmHg)
: 110/70
BB (Kg)
: 76
TB (Cm)
: 155
Kesadaran
: CM
Kepala
: Tidak ada masalah
Rambut
: Tidak ada masalah
Muka
: Tidak ada masalah
Mata
: Tidak ada masalah
Telinga
: Tidak ada masalah
Hidung
: Tidak ada masalah
Mulut
: Tidak ada masalah
Gigi

Page 2 of
 ASESMEN KEPERAWATAN
: Tidak ada masalah

Page 3 of
 ASESMEN KEPERAWATAN
Account No. : K-V22-0014074 Reg. Date : 15-Jul-2022 12:56
PRN : 00470208 Sex : Female/Perempuan
Age : 27Y 9M Race : N.A.
Patient : I DEWA AYU MITA PRAYATNI
Created By : MUTHIA YUNI
Lidah VIRLIANI
: Tidak ada masalah
Tenggorokan : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Dada
: Tidak ada kelainan
Respirasi
: Tidak ada kesulitan
Alat bantu nafas saat dirumah : Tidak
Jantung : Suara S1/S2 normal
Abdomen :
Integument : Tidak ada kelainan
Ada luka/pressure : Tidak
Bila ada diarea :
Ekstemitas : Tidak ada kelainan
Genetalia :
ASPEK FUNGSIONAL
Kemampuan melakukan aktifitas sehari- : Ketergantungan sedang
hari (Rujuk pada Barthel indeks)

Berjalan : Tidak ada kesulitan

Alat Ambulatory : Tidak Ada
Kebutuhan terhadap bantuan : Bantuan sebagian
Ekstremitas atas/bawah : Tidak ada kesulitan
Pola Istirahat sehari-hari : Normal
Cara mengatasi tidur
Obat-obatan tidur/penenang : Tidak
Jika Iya :
ASPEK RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Status Psikologi : Cemas
Status Mental : Sadar dan orientasi baik
Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota : Baik
keluarga
Tempat Tinggal : Rumah
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi

Page 4 of
 ASESMEN KEPERAWATAN
Account No. : K-V22-0014074 Reg. Date : 15-Jul-2022 12:56
PRN : 00470208 Sex : Female/Perempuan
Age : 27Y 9M Race : N.A.
Patient : I DEWA AYU MITA PRAYATNI
Created By : MUTHIA YUNI
Nama VIRLIANI
: putu ekayana
Hubungan : suami pasien
Telephone : 085847352080
Status Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan pasien biasa berdoa di tempat ibadah
:

Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama : pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur
perawatan
Nilai-nilai
Nilai-nilai budaya dan kepercayaan yang : pasien tidak memiliki kepercayaan yang diyakini
diyakini Pasien
KEAMANAN DAN RESIKO MELARIKAN DIRI
Keamanan
Pasang pengaman tempat tidur / bed : Ya
rails

Keterangan :
Resiko melarikan diri : Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Jika beresiko :
NUTRISI
Intake nutrisi lewat : Oral
Masalah yang berhubungan dengan nutrisi : Tidak ada masalah

Diet saat ini : diet tinggi serat

Makanan kesukaan :

Page 5 of