KLINIK SALAMAH

Jl Lapan Kalisari No. 176 Rt 013 Rw 002 Kalisari Pasar Rebo jakarta Timur 13790,
PASAR REBO, KOTA JAKARTA TIMUR
Telp 021-22827539

HASIL ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Asesmen medis dan keperawatan

No. Reg : RG23101500003 Tgl/Jam Asesmen : 19-Oct-2023, Jam :22:15:01

Nama Pasien : IWAN SETIAWAN Klinik : Klinik Umum
No.RM : I2023-000013 Dokter : Dr. A. Feby Eka Putri Haeba
Tgl. Lahir : 29-Oct-1981 Perawat : Ira Rosiana, Amd.Kep
J.Kelamin : Laki-Laki Hasil Skrining success

Subjective Keluhan Utama

Keluhan Utama : BAB Cair 30x , sakit perut

Objective Riwayat Penyakit

Diabetes Melitus : Tidak ada Asma : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada Penyakit Lainnya : Tidak ada
Stroke : Tidak ada
Riwayat Alergi
Alergi Obat : Tidak ada Alergi Udara : Tidak ada
Alergi Makanan : Tidak ada Alergi lainnya : Tidak ada
Riwayat Pengobatan
Obat steroid : Tidak ada Obat penyakit kronik : Tidak ada
Obat pengencer Obat lainnya : Tidak ada
: Tidak ada
darah
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Sadar baik
Vital Sign
Denyut jantung / Berat badan (kg) : 70
: 84
menit Tinggi badan (cm) : 170
Pernapasan / menit : 20 BMI : 24.2
Sistole (mmHg) : 110 Lingkar perut (cm) : 80
Diastole (mmHg) : 60 : Tidak ada buta warna
Status Buta Warna
Suhu (Celcius) : 36 (normal)
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada kelainan Punggung : Tidak ada kelainan
Mata : Tidak ada kelainan Perut : peristaltik menngkat
Telinga : Tidak ada kelainan Genital : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan Anus / Dubur : Tidak ada kelainan
Rambut : Tidak ada kelainan Lengan atas : Tidak ada kelainan
Bibir : Tidak ada kelainan Lengan bawah : Tidak ada kelainan
Gigi : Tidak ada kelainan Jari tangan : Tidak ada kelainan
Lidah : Tidak ada kelainan Kuku tangan : Tidak ada kelainan
Langit-langit : Tidak ada kelainan Persendian tangan : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan Tungkai atas : Tidak ada kelainan
Tenggorok : Tidak ada kelainan Tungkai bawah : Tidak ada kelainan
Tonsil : Tidak ada kelainan Jari kaki : Tidak ada kelainan
Dada : Tidak ada kelainan Kuku kaki : Tidak ada kelainan
Payudara : Tidak ada kelainan Persendian kaki : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan psikologis, sosioekonomi, spiritual
Status Psikologis : Tidak ada kelainan Spiritual : Islam
Status Ekonomi : Lain-Lain
Status Fungsional
Disabilitas : Tidak ada Hambatan
: Tidak ada
Ambulasi : Mandiri Komunikasi

Skrining Resiko Jatuh (TUG)

Jalan Tidak Seimbang ? : Tidak Risiko Jatuh : Tidak beresiko jatuh
Jalan Pakai Penopang ? : Tidak

Hash Data : de2fcc7a8ced7d98d0e0ec1deb493e2e

 Skrining Nyeri (VAS)
Skor Nyeri : Tidak ada nyeri Sifat Nyeri : Tidak ada nyeri
Kapan Nyeri
: Tidak ada nyeri
Berkurang ?
Skrining Gizi (MST)
Adakah penurunan Hasil Skrining Gizi : Risiko Rendah (0)
BB yang tidak
: Tidak (0)
diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
Apakah asupan
makan berkurang
: Tidak (0)
karena tidak nafsu
makan?

Asesemen Diagnosa ICD-10

A09-Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Planning Terapi/Resep
SCOPMA 10 Tablet
LOPAMID TAB 10 Tablet
ZINC DISPERSIBEL 20 MG TAB 10 Tablet

Tindakan
Konsultasi BPJS

KOTA JAKARTA TIMUR, 15-Oct-2023

Dokter Penanggung Jawab Asesmen,

Dokumen ini telah divalidasi dan dicetak otomatis oleh sistem serta tidak digunakan Dr. A. Feby Eka Putri Haeba
tanda tangan identik SIP.

Hash Data : de2fcc7a8ced7d98d0e0ec1deb493e2e