LAPORAN JAGA PPDS NEUROLOGI

Jumat, Desember 2021

ismet/ 60 tahun/ Laki-laki/ 01100095

Keluhan Utama: Kaku pada punggung

Riwayat Penyakit Sekarang:
 kaku pada punggung sejak 3 hari yang lalu, dimana kaku muncul terutama muncul
dengan rangsangan suara dan cahaya.
 Kekakuan pada rahang sejak 7 hari yang lalu, membuka mulut selebar 1 jari, sehingga
pasien sulit untuk membuka mulut, tidak bisa mengunyah dan menelan makanan.
Kemudian pasien merasakan kaku pada perut sehingga sulit bergerak.
 Sesak sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat riwayat terjatuh dari motor dan luka 10 hari yang lalu, luka saat itu hanya
dibersihkan dirumah dan tidak mendapatkan anti tetanus serum.
 Riwayat gigi berlubang tidak ada.
 Riwayat hipertensi, diabetes, peyakit jantung dan stroke sebelumnya tidak ada
 Riwayat imunisasi wajib tidak jelas.

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan penyakit yang sama dengan pasien.
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, diabetes, penyakit
jantung dan stroke.

Riwayat Pribadi dan sosial:

 Riwayat minum alkohol, NAPZA dan tatto tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 89 x/menit, teratur, kuat angkat
Frekuensi nafas : 25 x/menit
Suhu : 37.2 oC

Status Internus:
Wajah : Resus sardonikus (+)
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-) kiri dan kanan, kuduk kaku (+)
Paru : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Palpasi : stremfremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : bronkovesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop

tidak ada
Abdomen : Tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal,
Opistotonus (+)
Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)

 NI : Fungsi penghidu baik

 N II : Funduscopy : papil warna kuning jingga, batas tegas, Aa:Vv = 2:3,
 cupping (+), AV crossing (-). Kesan: funduskopi dalam batas normal
 N III, IV, VI : Pupil isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, gerak bola mata bebas ke
segala arah
 NV : Reflek kornea (+/+) pada kedua mata, sensibilitas di area ofthalmica,
maxillaris, mandibularis baik ,trismus (+).
 N VII : Plika nasolabialis simetris, kerutan dahi
simetris, fungsi pengecapan baik
 N VIII : Fungsi pendengaran baik
 N IX, X : Uvula ditengah, arcus faring simetris, refleks muntah baik
 N XI : kaku saat menoleh ke kanan atau ke kiri.
 N XII : tidak ada deviasi lidah, fasikulasi tidak ada, tremor tidak ada, atrofi tidak
ada.

Motorik:
Dextra Sinistra
Ekstremitas Superior Tonus otot meningkat Tonus otot meningkat
Ekstremitas Inferior Tonus otot meningkat Tonus otot meningkat

Sensorik:
Dextra Sinistra
Eksteroseptif
Nyeri Normal Normal
Temperatur Normal Normal
Taktil Normal Normal
Proprioseptif
Posisi Normal Normal
Vibrasi Normal Normal

Kesan: eksterosptif dan proprioseptif dalam batas normal

Otonom: uninhibited bladder (-)

Refleks Fisiologis

Refleks Dextra Sinistra

 Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++

Refleks Patologis
Reflek Dextra Sinistra

Hoffman tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 17.8 g/dL Natrium : 145 mmol/L
Leukosit : 16.250/mm3 Kalium : 4,8 mmol/L
Trombosit : 375.000/mm3 Clorida : 109 mmol/L
Basofil : 0% Limfosit : 9%
Eosinofil : 0% Monosit : 5%
Neutrofil : 86% Total protein : 8.3 g/dL
Ht : 58 % GDR : 68 mg/dL
PT : 11,2 APTT : 37.8
INR : 1,02 D-Dimer : 488 ng/mL
Albumin : 4.3 g/dL Globulin : 3.1 g/dL
Kalisum : 9.1 mg/dL Ur : 34 mg/dL
SGOT : 34 U/L Cr : 0,8 mg/dL
SGPT : 21 U/L
 Rontgen Thorax

Corakan bronkovaskular meningkat, infiltrate (+)

Kesan: Bronkopneumonia

Diagnosis:
Diagnosis Klinis : Trismus + Opistotonus + Tetanus Generalisata grade III
Diagnosis Topis : Muscular Junction
Diagnosis Etiologi : Tetanus (Clostrodium Tetani)
Diagnosis Sekunder : CAP

Penatalaksanaan:
Umum:
IVFD Nacl 0.9 % 500cc/ 12 jam
Diet MC 1700 kkal
02 3-4 LPM

Khusus :
Drip diazepam 8 ampul /24 jam iv
Diazepam 4 x 5mg iv
Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Metronidazole 4 x 500mg po
Levofloxacin 1 x 500 mg iv
Ventolin 4 x 1
Parasetamol 3 x 750mg po
Ranitidin 2 x 50mg iv
Lactulac 3 x 10 cc
Tetagam 1000 unit
Mengetahui, PPDS Jaga Neurologi

Konsulen Jaga 1. dr. Elsi Rahmadhani

2. dr. Eka Putri Pertiwi
3. dr. Ridho Ahmad Jabbar
4. dr. Dicky Lesmama
dr. Fanny Adhy Putri Sp. N 5 dr. Abdul Razak