KSM :
BULAN :
Nama Dokter :
Job Grade :
No Indikator
1 KUANTITAS
Rawat Inap
Visite Pasien bangsal DPJP Utama < jam 12.00
Visite Pasien bangsal DPJP Utama jam 12.00 - 14.00
Visite Pasien bangsal DPJP Utama > jam 14.00
Visite pasien bangsal DPJP Tambahan
1a
Visite ruang HCU
Visite Ruang isolasi
Visite Rawat Intensif DPJP Utama
Visite Rawat Intensif DPJP Tambahan
Konsultasi antar bagian
Visite Pasien Ambun Pagi / VIP
Rawat Jalan
Poli Rawat Jalan Umum oleh DPJP langsung
1b
Poli Rawat Jalan oleh PPDS di bawah supervisi DPJP
Poli Eksekutif / Ambun Pagi
Poli Eksekutif
Medical Check Up
Tanda Tangan Hasil MCU
1c Layanan I G D / Rawat Intensif
Konsultasi On Call ( DPJP Datang )
Konsultasi On Call Rawat Intensif (max 3x/hari )
JUMLAH
Tindakan Medik Spesialis Diagnostik Non Invasif
1d
Diagnostik Kelompok IV
1d
Diagnostik Kelompok V
Diagnostik Kelompok VI
PROSEDUR EMERGENSI
1e
PROSEDUR ELEKTIF
JUMLAH
PENDIDIKAN / PENELITIAN TERKAIT PELAYANAN
Ronde Besar / Visite terintegrasi ( max 1 x/minggu )
Koordinator laporan jaga bangsal dengan disertai laporan pel
Rapat koordinasi pelayanan KSM / Ka Instalasi
1f
Audit medik dengan komite medik / direksi
Penelitian terpublikasi di jurnal ilmiah ( Staf yang tersertifikas
Presentasi penelitian di simposium / seminar ilmiah ( Staf terserti
Menghadiri rapat dengan direksi RS
JUMLAH
TOTAL
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
……….
………..
Indikator
Rawat Inap
Visite Pasien bangsal DPJP Utama < jam 12.00
Visite Pasien bangsal DPJP Utama jam 12.00 - 14.00
Visite Pasien bangsal DPJP Utama > jam 14.00
Visite pasien bangsal DPJP Tambahan
Visite ruang HCU
Visite Ruang isolasi
Visite Rawat Intensif DPJP Utama
Visite Rawat Intensif DPJP Tambahan
Konsultasi antar bagian
Visite Pasien Ambun Pagi / VIP
Rawat Jalan
Poli Rawat Jalan Umum oleh DPJP langsung
Poli Rawat Jalan oleh PPDS di bawah supervisi DPJP
Poli Eksekutif / Ambun Pagi
Poli Eksekutif
Medical Check Up
Tanda Tangan Hasil MCU
Layanan I G D / Rawat Intensif
Konsultasi On Call ( DPJP Datang )
Konsultasi On Call Rawat Intensif (max 3x/hari )
JUMLAH
Tindakan Medik Spesialis Diagnostik Non Invasif
Six minute Walk Test
Rehabilitasi Fase I post intervensi bedah / non bedah
Rehabilitasi Fase II post intervensi bedah / non bedah
Rehabilitasi Fase III post intervensi bedah / non bedah
Laser Fluximetri
Flow Mediated Dilation ( FMD )
Ankle Brachial Index / Ankle Pressure / Toe Pressure
Holter Monitoring
Ambulatory Blood Pressure Monitoring
Reprogram PPM
Transtorakal Echocardiography ( T T E )
Treadmill Test
Pediatric Echo
Dupplex vaskuler
Bubble Test Echocardiografi
Trans Esofageal Echocardiography ( T E E )
JUMLAH
Tindakan Invasif dan Intervensi Non Bedah
Reposisi Temporer Pacemaker
Perikardiosintesis / Tapping Pericard
Temporer Pacemaker
PTA ( Percutaneus Thrombolytic Arteriography )
TROMBOLITIK
Primary PCI / Early PCI
Angiografi koroner
Percutaneus Arteriography
Venography
Penyadapan Jantung
PTCA Elektif ( terpisah dengan angiografi koroner )
Angiografi + PTCA biasa / elektif
Pemasangan Permanen Pacemaker ( PPM ) Single Chamber back up TPM
Percutaneus Transluminal Arteriography ( PTA )
Sclerotherapy laser endovenous / external
Elektrofisiologi Study
Angiografi + PTCA khusus ( CTO, Bifurcatio, Multiple stents )
TEVAR / EVAR
Pemasangan Permanen Pacemaker ( PPM ) Dual Chamber back up TPM
Ablasi study
Balloon Mitral Valvulotomy ( BMV )
Intervensi Struktural dengan Device (ASO,ADO, Mitral Clip,LAA Closure,TAVI)
CRT /ICD Implantation
TEE intra prosedural intervensi non bedah dan bedah
JUMLAH
PENDIDIKAN / PENELITIAN TERKAIT PELAYANAN
Ronde Besar / Visite terintegrasi ( max 1 x/minggu )
ordinator laporan jaga bangsal dengan disertai laporan pelayanan
Rapat koordinasi pelayanan KSM / Ka Instalasi
Audit medik dengan komite medik / direksi
nelitian terpublikasi di jurnal ilmiah ( Staf yang tersertifikasi GCP )
tasi penelitian di simposium / seminar ilmiah ( Staf tersertifikasi GCP )
Menghadiri rapat dengan direksi RS
JUMLAH
TOTAL
POIN TARGET CAPAIAN
14
7
3.5
7
20
20
28
14
15
28
14
10
24
6
3
30
10
10
20
40
60
80
100
200
200
200
200
200
720
200
200
200
300
400
600
600
400
400
400
700
800
700
700
800
800
800
200
20
14
14
20
50
50
20
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KSM :
BULAN :
Nama Dokter :
Job Grade :
No Indikator
1 KUANTITAS
Rawat Inap
Visite Pasien bangsal DPJP Utama < jam 12.00
Visite Pasien bangsal DPJP Utama jam 12.00 - 14.00
Visite Pasien bangsal DPJP Utama > jam 14.00
Visite pasien bangsal DPJP Tambahan
1a
Visite ruang HCU
Visite Ruang isolasi
Visite Rawat Intensif DPJP Utama
Visite Rawat Intensif DPJP Tambahan
Konsultasi antar bagian
Visite Pasien Ambun Pagi / VIP
Rawat Jalan
Poli Rawat Jalan Umum oleh DPJP langsung
1b
Poli Rawat Jalan oleh PPDS di bawah supervisi DPJP
Poli Eksekutif / Ambun Pagi
Poli Eksekutif
Medical Check Up
Tanda Tangan Hasil MCU
1c Layanan I G D / Rawat Intensif
Konsultasi On Call ( DPJP Datang )
Konsultasi On Call Rawat Intensif (max 3x/hari )
JUMLAH
Tindakan Medik Spesialis Diagnostik Non Invasif
Diagnostik Kelompok I
Diagnostik Kelompok II
1d
Diagnostik Kelompok III
Diagnostik Kelompok IV
1d
Diagnostik Kelompok V
Diagnostik Kelompok VI
ELEKTIF
1e
EMERGENSI
VIP
Indikator
Rawat Inap
Visite Pasien bangsal DPJP Utama < jam 12.00
Visite Pasien bangsal DPJP Utama jam 12.00 - 14.00
Visite Pasien bangsal DPJP Utama > jam 14.00
Visite pasien bangsal DPJP Tambahan
Visite ruang HCU
Visite Ruang isolasi
Visite Rawat Intensif DPJP Utama
Visite Rawat Intensif DPJP Tambahan
Konsultasi antar bagian
Visite Pasien Ambun Pagi / VIP
Rawat Jalan
Poli Rawat Jalan Umum oleh DPJP langsung
Poli Rawat Jalan oleh PPDS di bawah supervisi DPJP
Poli Eksekutif / Ambun Pagi
Poli Eksekutif
Medical Check Up
Tanda Tangan Hasil MCU
Layanan I G D / Rawat Intensif
Konsultasi On Call ( DPJP Datang )
Konsultasi On Call Rawat Intensif (max 3x/hari )
JUMLAH
Tindakan Medik Spesialis Diagnostik Non Invasif
JUMLAH
Tindakan Intervensi Bedah
Operasi Sedang
Operasi Besar
Operasi Canggih
Operasi Khusus Level 1
Operasi Khusus Level 2
Operasi Khusus Level 3
Operasi Sedang
Operasi Besar
Operasi Canggih
Operasi Khusus Level 1
Operasi Khusus Level 2
Operasi Khusus Level 3
Operasi Sedang
Operasi Besar
Operasi Canggih
Operasi Khusus Level 1
Operasi Khusus Level 2
Operasi Khusus Level 3
PENDIDIKAN / PENELITIAN TERKAIT PELAYANAN
Ronde Besar / Visite terintegrasi ( max 1 x/minggu )
Koordinator laporan jaga bangsal dengan disertai laporan pelayanan
Rapat koordinasi pelayanan KSM / Ka Instalasi
Audit medik dengan komite medik / direksi
Penelitian terpublikasi di jurnal ilmiah ( Staf yang tersertifikasi GCP )
Presentasi penelitian di simposium / seminar ilmiah ( Staf tersertifikasi GCP )
Menghadiri rapat dengan direksi RS
JUMLAH
TOTAL
POIN REGULER TARGET CAPAIAN
14
7
3.5
7
20
20
28
14
15
28
14
10
24
6
3
30
10
5
10
20
40
60
80
100
300
400
650
700
800
900
360
480
780
840
960
1080
450
600
975
1050
1200
1350
20
14
14
20
50
50
20
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
KSM : NEUROLOGI
BULAN : Oktober 2019
Nama Dokter : dr. Dedi Sutia Sp.N(FINA)(K)
Job Grade : MS1/MS3
No Indikator POIN JUMLAH CAPAIAN
1 KUANTITAS
Rawat Inap
Visite Pasien bangsal DPJP Utama < jam 12.00 14 31 434
Visite Pasien bangsal DPJP Utama jam 12.00 - 14.00 7 0 0
Visite Pasien bangsal DPJP Utama > jam 14.00 3.5 0 0
Visite pasien bangsal DPJP Tambahan 7 7 49
Joint confrence ambun pagi 35 0 0
1a
Visite ruang HCU 20 53 1060
Visite Ruang isolasi Yellow Zone dan Red Zone 28 0 0
Visite Rawat Intensif DPJP Utama 28 0 0
Visite Rawat Intensif DPJP Tambahan 28 0 0
Konsultasi antar bagian 28 0 0
Visite Pasien Ambun Pagi / VIP 28 36 1008
Rawat Jalan
Poli Rawat Jalan 10 86 860
1b Poli Eksekutif / Ambun Pagi
Poli Eksekutif 24 18 432
Medical Check Up 6 0 0
Tanda Tangan Hasil MCU 3 0 0
Layanan I G D / Rawat Intensif
1c Konsultasi On Call ( DPJP Datang ) 30 0 0
Konsultasi On Call Rawat Intensif (max 3x/hari ) 10 0 0
JUMLAH 0
Tindakan Medik Spesialis Diagnostik Non Invasif
0
Diagnostik Kelompok I 2
0
0
Diagnostik Kelompok II 5
0
0
Diagnostik Kelompok III 10
0
FUNDUSKOPI 0
Diagnostik Kelompok IV 20
0
ELEKTIF
NCS,VEP, CAROTID DUPLEX, LP, EEG 15 600
Diagnostik Kelompok V 40
NEUROPTHALMOLOGI, BIOPSI SARAF-OTOT 0
TCD, NEUROBEHABIOUR, BRAINMMAPPING 7 420
Diagnostik Kelompok VI 60
0
TCCD, POLISOMNOGRAFI,INTERVENSI NYERI RINGAN( 0
Diagnostik Kelompok VII 80
TRIGGER FINGER, CTS,PLANTAR FASCITIS, DE QUERVAIN) 0
BOTOX, INTERVENSI NYERI SEDANG(SHOULDER, 0
Diagnostik Kelompok VIII 100
PYRIFORMIS, KNEE AND GENICULAR BLOCK,CAUDAL EPIDURAL 0
0
Diagnostik Kelompok I 2.4
0
0
Diagnostik Kelompok II 6
0
0
Diagnostik Kelompok III 12
0
FUNDUSKOPI 0
Diagnostik Kelompok IV 24
0
EMERGENSI
NCS,VEP, CAROTID DUPLEX, LP, EEG 0
1d Diagnostik Kelompok V 48
NEUROPTHALMOLOGI, BIOPSI SARAF-OTOT 0
TCD, NEUROBEHABIOUR, BRAINMMAPPING 0
Diagnostik Kelompok VI 72
0
TCCD, POLISOMNOGRAFI,INTERVENSI NYERI RINGAN( 0
Diagnostik Kelompok VII 96
TRIGGER FINGER, CTS,PLANTAR FASCITIS, DE QUERVAIN) 0
BOTOX, INTERVENSI NYERI SEDANG(SHOULDER, 0
Diagnostik Kelompok VIII 120
PYRIFORMIS, KNEE AND GENICULAR BLOCK,CAUDAL EPIDURAL 0
0
Diagnostik Kelompok I 3
0
0
Diagnostik Kelompok II 7.5
0
0
Diagnostik Kelompok III 15
0
FUNDUSKOPI 0
Diagnostik Kelompok IV 30
0
VIP
NCS,VEP, CAROTID DUPLEX, LP, EEG 0
Diagnostik Kelompok V 60
NEUROPTHALMOLOGI, BIOPSI SARAF-OTOT 0
TCD, NEUROBEHABIOUR, BRAINMMAPPING 0
Diagnostik Kelompok VI 90
0
TCCD, POLISOMNOGRAFI,INTERVENSI NYERI RINGAN( 0
Diagnostik Kelompok VII 120
TRIGGER FINGER, CTS,PLANTAR FASCITIS, DE QUERVAIN) 0
BOTOX, INTERVENSI NYERI SEDANG(SHOULDER, 0
Diagnostik Kelompok VIII 150
PYRIFORMIS, KNEE AND GENICULAR BLOCK,CAUDAL EPIDURAL 0
Tindkan Medik khusus TROMBOLISIS STROKE,INTERVENSI NYERI BESAR(C-ARM) 300 1 300
JUMLAH 0
PENDIDIKAN / PENELITIAN TERKAIT PELAYANAN
Ronde Besar / Visite terintegrasi ( max 1 x/minggu ) 20 0
Koordinator laporan jaga bangsal dengan disertai laporan pelayanan 14 0
Rapat koordinasi pelayanan KSM / Ka Instalasi 40 0
Audit medik dengan komite medik / direksi 20 0
1f
Penelitian terpublikasi di jurnal ilmiah ( Staf yang tersertifikasi GCP ) 50 0
Presentasi penelitian di simposium / seminar ilmiah ( Staf tersertifikasi GCP ) 50 0
Menghadiri rapat dengan direksi RS (1 kali rapat = 2 jam, 20 poin/jam) 20 1 20
JUMLAH 0
STARTEGIC LEADER
KA KSM 1542 X IKU
KEPALA PROGRAM STUDI 1233 X IKU
TOTAL 5183
KSM Neurologi
KSM Neurologi
VIP
0
Diagnostik Kelompok II 7.5
0
0
Diagnostik Kelompok III 15
0
FUNDUSKOPI 0
Diagnostik Kelompok IV 30
0
VIP
NCS,VEP, CAROTID DUPLEX, LP, EEG 0
Diagnostik Kelompok V 60
NEUROPTHALMOLOGI, BIOPSI SARAF-OTOT 0
TCD, NEUROBEHABIOUR, BRAINMMAPPING 0
Diagnostik Kelompok VI 90
0
TCCD, POLISOMNOGRAFI,INTERVENSI NYERI RINGAN( 0
Diagnostik Kelompok VII 120
TRIGGER FINGER, CTS,PLANTAR FASCITIS, DE QUERVAIN) 0
BOTOX, INTERVENSI NYERI SEDANG(SHOULDER, 0
Diagnostik Kelompok VIII 150
PYRIFORMIS, KNEE AND GENICULAR BLOCK,CAUDAL EPIDURAL 0
Tindkan Medik khusus TROMBOLISIS STROKE,INTERVENSI NYERI BESAR(C-ARM) 300 0 0
JUMLAH 0
PENDIDIKAN / PENELITIAN TERKAIT PELAYANAN
Ronde Besar / Visite terintegrasi ( max 1 x/minggu ) 20 0 0
Koordinator laporan jaga bangsal dengan disertai laporan pelayanan 14 5 70
Rapat koordinasi pelayanan KSM / Ka Instalasi 40 0 0
Audit medik dengan komite medik / direksi 20 0 0
1f
Penelitian terpublikasi di jurnal ilmiah ( Staf yang tersertifikasi GCP ) 50 0
Presentasi penelitian di simposium / seminar ilmiah ( Staf tersertifikasi GCP ) 50 0
Menghadiri rapat dengan direksi RS (1 kali rapat = 2 jam, 20 poin/jam) 20 0 0
JUMLAH 0
STARTEGIC LEADER
KA KSM 1542 X IKU
KEPALA PROGRAM STUDI 1233 X IKU
TOTAL 11589
KSM Neurologi
Diagnostik Kelompok II 5
Diagnostik Kelompok II 6
KSM Neurologi
0
0
0
350
0
620
924
0
924
224
504
850
168
0
0
150
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
240
0
600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
288
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
0
0
5912
Diagnostik Kelompok II 5
Diagnostik Kelompok II 6
KSM Neurologi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
200
72
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
0
0
342
Diagnostik Kelompok II 5
Diagnostik Kelompok II 6
KSM Neurologi
14
0
0
77
0
80
252
0
0
140
0
320
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
120
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
0
0
1294
2367
Diagnostik Kelompok II 5
Diagnostik Kelompok II 6
14
0
0
42
0
0
448
0
84
0
0
600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
60
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
70
0
0
0
0
80
0
1634.5
3056.5