TUGAS PRAKTIKUM

MORTALITAS CODING
“Analisis Sertifikat Kematian”

Nama kelompok:

1. Hayu Ning W (G41161778)

2. Andreas Wahyu K (G41161786)
3. Ana Nafidatul K (G41161952)

GOLONGAN C

PROGRAM STUDI D-IV REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2019
 PEMERINTAHAN PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN

Elemen sertifikat kematian

1. Bulan/tahun
Bulan/tahun kejadian pasien meninggal diambil dari berkas rekam medis.
2. Nama RS/Puskesmas
RS/Puskesmas yang menangani atau tempat pasien meninggal.
3. Kode RS/Puskesmas
Kode RS/Puskesmas yang ditetepakan oleh pemerintah.
4. No urut pencatatan kematian
No urut yang telah dibuat oleh RS/Puskesmas
5. No Rm
No rekam medis pasien yang meninggal
6. Identitas jenazah :
a. Nama lengkap
Berdasarkan kartu identitas/data yang tertera pada rekam medis pasien.
b. NIK
Kartu identitas/data yang tertera pada rekam medis pasien.
c. No KK
Diambil dari Kartu Keluarga pasien.
d. Jenis kelamin
Berdasarkan kartu identitas/data yang tertera pada rekam medis pasien.
e. Tempat Tanggal Lahir
Berdasarkan kartu identitas/data yang tertera pada rekam medis pasien.
f. Agama
Berdasarkan kartu identitas/data yang tertera pada rekam medis pasien.
g. Alamat Tempat Tinggal
Berdasarkan kartu identitas/data yang tertera pada rekam medis pasien.
h. Status kependudukan
Berdasarkan kartu identitas
i. Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga
Berdasarkan kartu identitas/data yang tertera pada rekam medis pasien.
j. Waktu meninggal (tanggal, bulan, tahun, pukul, umur saat meninggal)
 PEMERINTAHAN PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN

Berdasarkan data rekam medis pasien.

k. Tempat Meninggal
Tempat meninggal pasien (RS, Puskesmas, Rumah Bersalin, Rumah
Tempat Tinggal).
7. Keterangan Khusus Kasus Kematian di Rumah/Lainnya :
1. Status jenazah
Belum dimakamkan/telah dimakamkan (tanggal, bulan, tahun)
Status jenazah dicatat berdasarkan keadaan jenazah telah
dimakamkan/ dikremasi. Atau jenazah telah
dimkamkan/dikremasi dan kemudian dicatat tanggal, bulan, dan
tahun pemakamannya.
2. Nama pemeriksa jenazah : medis/paramedic
3. Nama pemeriksa jenazah didapatkan dari laporan pihak yang
memeriksa jenazah apakah pihak medis atau paramedis
4. Waktu pemeriksaan jenazah : tanggal, bulan tahun, pukul
8. Penyebab kematian :
1) Dasar diagnosa
Dasar diagnosa dilihat berdasarkan rekam medis, pemeriksaan luar
jenazah, autopsi forensik, autopsi medis, autopsi verbal, dan surat
keterangan lainnya.
a) autopsi forensik : pemeriksaan yang dilakukan terhadap jenazah
diduga meninggal akibat suatu penyebab yang tidak wajar dan untuk
penyidikan penegakan hukum seperti kasus pembunuhan
b) autopsi medis : pemerikasaan yang dilakukan di rumah
sakit untuk menentukan penyebab kematian sebagai tujuan riset dan
pembelajaran
c) autopsi verbal : suatu penelusuran rangkaian peristiwa, keadaan,
gejala dan tanda penyakit yang mengarah pada kematian melalui
wawancara dengan keluarga
2) Kelompok penyebab kematian
Kelompok penyebab kematian dilihat dari apakah disebabkan karena:
-penyakit khusus,
 PEMERINTAHAN PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN

-penyakit menular,
-penyakit tidak menular,
-gangguan material (kehamilan/persalinan/nifas),
-gangguan perinatal (0-6 hari),
- gejala, tanda dan kondisi lain,
-cedera kecelakaan lalu lintas,
-cedera kecelakaan kerja,
-cedera lainnya.
9. Pihak yang menerima
Nama jelas yang berhubungan dengan keluarga jenazah
10. Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
11. Nama dokter yang menerangkan
Nama, jabatan, dan cap instansi
 PEMERINTAHAN PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Indonesia No 118 Tentang Blanko Kartu
Keluarga, Register, dan Kutipan Akta Pencatatan Sipil

Register akta kematian tertera pada pasal 7, yang dibuat dalam format kalimat yang
memuat :

a. Kewarganegaraan
b. No akta
c. NIK
d. Hari, tanggal, bulan, dan tahun pencatatan
e. Nama dan tempat kedudukan PPS
f. Nama dan NIK pelapor
g. Data persyaratan yang dilampirkan
h. Nama tempat peristiwa kematian
i. Data kematian berupa hari, tanggal, bulan, tahun, dan jam kematian
j. Pernyataan mengenai peristiwa kematian/meninggal dunia
k. Sebab kematian
l. Nama dan NIK yang meninggal dunia
m. Jenis kelamin yang meninggal dunia
n. Nama dan NIK orang tua yang meninggal dunia
o. Penetapan pengadilan/surat keterangan dari maskapai penerbangan bagi yang
tidak diketahui jenazahnya
p. Berita acara kepolisian bagi jenazah yang tidak diketahui identitasnya
q. Identitas dua orang saksi yang terdiri atas :
1) Nama
2) NIK
3) Umur
4) Agama
5) Pekerjaan
6) Alamat tempat tinggal
r. Nama dan tanda tangan pelapor (pilihan, bukan mandatori)
s. Tempat, tanggal, bulan, dan tahun penerbitan akta kematian
t. Nomenklatur, nama, NIP, dan tanda tangan PPS :
1) Kepala Disdukcapil Kabupaten/Kota
 PEMERINTAHAN PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN

2) Kepala UPT Disdukcapil Kabupaten/Kota

3) Pejabat Konsuler yang ditunjuk oleh PPS
 PEMERINTAHAN PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN

HASIL ANALISIS

Hasil analisis kelompok kami sertifikat diatas masih belum memenuhi aturan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Indonesia No 118 Tentang Blanko Kartu Keluarga, Register, dan
Kutipan Akta Pencatatan Sipil. Hal ini dibuktikan dengan terdapat 10 kriteria yang tidak
ada dalam sertifikat berdasarkan peraturan tersebut yaitu :

a. Kewarganegaraan
b. Nama dan tempat kedudukan PPS
c. Nama dan NIK pelapor
d. Data persyaratan yang dilampirkan
e. Nama dan NIK orang tua yang meninggal dunia
f. Penetapan pengadilan/surat keterangan dari maskapai penerbangan bagi
yang tidak diketahui jenazahnya
g. Berita acara kepolisian bagi jenazah yang tidak diketahui identitasnya
h. Identitas dua orang saksi yang terdiri atas :
1) Nama
2) NIK
3) Umur
4) Agama
5) Pekerjaan
6) Alamat tempat tinggal
i. Nama dan tanda tangan pelapor (pilihan, bukan mandatori)
j. Nomenklatur, nama, NIP, dan tanda tangan PPS :
1) Kepala Disdukcapil Kabupaten/Kota
2) Kepala UPT Disdukcapil Kabupaten/Kota
3) Pejabat Konsuler yang ditunjuk oleh PPS
 PEMERINTAHAN PROVINSI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN

RAHASIA SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN

Bulan/Tahun :

Nama RS/Puskesmas :………………………………………………..Kode RS/Puskesmas :

No UrutPencatatanKematian : No RekamMedis :

I. IdentifikasiJenazah
1. Nama Lengkap :………………………………………………………………….................................................................(HURUF CETAK)
2. No IndukKependudukan (NIK) :………………………………………………………………..…… No KartuKeluarga………………………………….....................
3. JenisKelamin :
4. Tempat/ TanggalLahir :………………………………………..Tanggal…………………..…Bulan……………….……..….Tahun……………………..……….
5. Agama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. AlamatTempatTinggal :Jalan/Gang……………………………………………………………………….…………… No……………… RT/RW………………..

Kelurahan/Desa……………………………………………….…. Kecamatan…………………………………………………………

Kota/Kab………………………………………………………KodePos……………….……….Telp…………………………………..

7. Status Kependudukan :1. Penduduk 2. BukanPenduduk

8. Hubungandengan :1. KepalaRumahTangga 3. Anak 5. Cucu 7. Famili lain 9. Lainnya
KepalaRumahTangga 2. Suami/Istri 4. Menantu 6. Orang Tua/Mertua 8. PembantuRumahTangga
9. WaktuMeninggal :Tanggal…………...Bulan………..…... Tahun………….… Pukul…..………….Umursaatmeninggal…………….….
10. TempatMeninggal :1. RumahSakit 4. RumahTempatTinggal
2. Puskesmas 5. Lainnya (Temasukmeninggal di Perjalanan/DoA
3. RumahBersalin ………………………………………………………..
II. KeteranganKhususKasusKematian di RumahatauLainnya (termasukDoA)

1. Status Jenazah : 1. BelumDimakamkan/ BelumDikremasi

2. TelahDimakamkan/ TelahDikremasi :Tanggal……….…….. Bulan…………..………… Tahun…………………

2. Nama PemeriksaJenazah :………………………………………….……………KualifikasiPemeriksa : 1. Medis 2. Paramedis

3. WaktuPemeriksaanJenazah : Tanggal…………………………… Bulan……………………………. Tahun………………………… Pukul……………………..

III. PenyebabKematian
1. DasarDiagnosa : 1. RekamMedis 2. PemeriksaanLuarJenazah 3. Autopsy Forensik
(DapatlebihdariSatu) 4. Autopsy Medis 5. Autopsy Verbal 6. Surat KeteranganLainnya ………………

2. KelompokPenyebabKematian(Lingkari Salah Satu)

PENYAKIT/GANGGUAN

1. PenyakitKhusus *) 4. Gangguan Maternal 7. CederaKecelakaanLalu Lintas

2. PenyakitMenular 5. Gangguan Perinatal (0-6hari) 8. CederaKecelakaankerja
3. Penyakittidakmenular 6. Gejala, TandadanKondisilainnya 9. CederaLainnya

Jakarta, ___,___,20___
Dokter yang Menerangkan
Pihak Yang Menerima

Nama Jelas____________
Nama Jelas____________
Jabatan& Cap Instansi
Hub. Dg Almarhumah