PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Tinjauan Terhadap Sistem Rekam Medis dan Pengkodean Sistem Muskuloskeletal,

Respirasi, Kardiovaskuler, Pencernaan, Endokrin
LAPORAN PRAKTIK LAPANGAN
SEMESTER II TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Disusun Oleh:
KELOMPOK 32
APRILLIA UTAMI DEWI 200205173
ARIFAH KHOIRUNNISA’ 200205174
ATIFAH USWATUN MUSLIKHOIRIAH 200205175
BAGAS RIZKI KURNIAWAN 200205176
DHITO ARDHIAN PERMANA 200205177

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rah

mat serta hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Praktik Lapa

ngan Siklus I yang telah kami laksanakan secara online pada tanggal 26 Juli-21 A

gustus 2021 dengan judul “Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta” yang ditinjau dari SIstem Rekam

Medis dan Pengkodean Sistem Muskuloskeletal, Respirasi, Kardiovaskuler, Pence

rnaan, Endokrin.

Laporan ini kami susun dengan bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, kami

ucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak Aris Widyoko, A.Md PK.,S.Kom selaku pembimbing Praktik Lapa

ngan dari Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta

2. Ibu Warsi Maryati, S.K.M., MPH selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Duta Bangsa Surakarta

3. Ibu Linda Widyaningrum, S.K.M., MPH selaku Ketua Prodi D3 RMIK Fa

kultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa

4. Bapak Sri Widodo, S.Kom, MM selaku pembimbing Praktik Lapangan dar

i Universitas Duta Bangsa Surakarta

5. Rekan-rekan Mahasiswa Universitas Duta Bangsa Surakarta

Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu,

kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan peny

usunan laporan dikemudian hari. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kami

dan pembaca pada umumnya.

Surakarta, Juli 202
1
Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
BAB II LANDASAN TEORI
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Topik 1 Gambaran Umum Rumah Sakit
B. Topik 2 Sistem Rekam Medis di Rumah Sakit
C. Topik 3 Sistem Peneriman Pasien di Rumah Sakit
D. Topik 4 Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis di Rumah Sakit
E. Topik 5 ICD 10 dan ICD 9-CM
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Print Screen Bukti Bimbingan
2. Print Screen Bukti ACC Pembimbing
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan salah satu fasilitas pelayanan Kesehatan d

an bagian dari sumber daya Kesehatan yang sangat diperlukan dalam men

yelenggarakan upaya Kesehatan. Penyelenggraan pelayanan Kesehatan ya

ng baik harus memenuhi beberapa syarat, salah satunya adalah tersedianya

data yang lengkap, semua data ini perlu dicatat serta disimpan dengan seba

ik-baiknya, kemudian apabila diperlukan dapat dengan mudah diambil ke

mbali. Berkas atau catatan yang berisikan data yang dimaksud diatas dala

m praktik kedokteran dikenal dengan nama Rekam Medis (Medical Recor

d).

Menurut Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/2008 Rekam Medi

s adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasi

en, Pemeriksaan, pengobatan, Tindakan, pelayanan lain yang telah diberik

an kepada pasien. Rekam Medis memiliki sistem dan subsistem yaitu siste

m penamaan, sistem penjajaran, sistem penyimpanan, sistem penyusutan d

an pemusnahan. Sedangkan sistem pengelolaan data rekam medis meliputi

assembling, coding dan indexing, filling, analizing dan reporting. Pengelol

aan rekam medis menjadi hal yang sangat penting bagi rumah sakit dikare

nakan segala informasi yang berguna baik bagi pasien maupun dokter bah

kan bagi pihak manajemen rumah sakit.

Satu diantara kegiatan penyelenggaraan rekam medis adalah kegiat

an koding. Koding adalah proses kegiatan pengklarifikasian data dan pene

ntuan kode dengan nomor / alphabet / alfa numerik unuk mewakilinya (Ke

menkes, 2013). Sebagaimana yang dinyatakan dalam Kepmenkes RI Nom

or 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan in

formasi Kesehatan “Kompetensi yang harus dimiliki oleh perekam medis a

dalah klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan

dengan kesehatan dan tindakan medis”. Sistem klasifikasi penyakit merup

akan pengelompokan penyakit yang sejenis ke dalam satu grup nomor kod

e penyakit sesuai dengan International Statistical Classification of Diseas

e and Related Health Problem revisi 10 (ICD-10) untuk istilah penyakit da

n masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan International Classificati

on of Disease Clinical Modification revisi 9 (ICD-9CM) untuk prosedur at

au tindakan medis yang merupakan klasifikasi komprehensif (Hatta, 2012)

ICD mempunyai tujuan untuk mendapatkan rekaman sistematik, melakuk

an Analisa, interpretasi serta membandingkan data mordibitas dan mortalit

as dari negara yang berbeda atau antar wilayah dan pada waktu yang berbe

da. ICD digunakan untuk menerjemahkan diagnosa penyakit dan masalah

Kesehatan dari kata-kata menjadi kode alfanumerik yang akan memudahk

an penyimpanan, mendapatakan data Kembali dan anlisa data. (Depkes: 20

10).

Ketepatan kode diagnosis pada rekam medis digunakan sebagai das

ar pembuatan laporan. Apabila tidak terkode dengan akurat mengakibatkan

informasi yang dihasilkan akan mempunyai tingkat validasi yang rendah.

Hal ini tentu akan mempengaruhi pembuatan pelaporan morbiditas, mortal

itas dan berpengaruh terhadap fasilitas pelayanan kesehatan (Rismayanti d

 kk, 2014). Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi ketepatan kode diagno

sis ada 3 yaitu, tenaga medis (dokter pemberi diagnosa), tenaga kesehatan l

ainnya, dan tenaga rekam medis/koder (Kresnowati, dkk,2013). Koder ada

lah seseorang yang bertugas memberi kode penyakit dan bertanggung jawa

b atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang ditetapkan. Keakuratan k

ode diagnosis pada berkas rekam medis harus sesuai dengan arahan ICD-1

0.

B. Rumusan Masalah
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

Beberapa kumpulan unsur-unsur yang menjadi satu dan saling

berhubungan untuk mencapai tujuan sistem yang bersangkutan. Menjalankan

suatu prosedur sistem diperlukan suatu kebijakan dan ketentuan peraturan

serta pedoman agar tujuan dapat tercapai secara efektif dan efisien.

Berikut ini adalah sistem dan sub sistem didalam rekam medis :

1. Sistem Penamaan

Nama merupakan suatu identitas yang paling pokok dalam diri

seseorang. Nama juga dapat membedakan antara orang yang satu dengan

orang lain. Suatu bangsa, suku, atau Negara mempunyai cara dan ciri

tersendiri di dalam penulisan nama seseorang (Shofari:2004).

a. Nama Orang Indonesia

1) Nama Tunggal

Nama Tunggal dapat terdiri dari satu kata, dua kata

atau lebih. Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata,

diindeks sebagaimana nama itu tersebut.

Contoh:

Nama : Sumarto

Di indeks : Sumarto
2) Nama Majemuk

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si

pemilik nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagai mana

ditulis.

Contoh:

Nama : Amir Hamzah

Di indeks : Amir Hamzah

3) Nama Keluarga

Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama

keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.

Contoh:

Nama : Anton Wiryosubroto

Di indeks : Wiryosubroto Anton

4) Bukan Nama Keluarga

Nama orang Indonesia yang terdiri dari satu atau dua

kata, akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya bukan nama

keluarga, maka diindeks kata terakhir dijadikan kata tangkap

utama, atau dianggap sebagai nama keluarga.

Contoh:

Nama : Bagus Basudewo

Di indeks : Basudewo Bagus

5) Nama Marga, Suku, Clan

Nama orang Indonesia yang menggunakan nama

marga, suku, dan clan, maka yang diutamakan nama marga,

suku, dan nama clan (kaum).

Contoh:

Nama : Armyn Pane

Di indeks : Pane Armyn

6) Nama Wanita Yang Mempergunakan Nama Laki-laki

Nama Wanita Indonesia yang menggunakan nama

laki-laki. Nama laki-laki itu mungkin nama ayahya, nama

suaminya, atau mungkin namanya sendiri, maka diindeks dan

ditulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama.

Contoh:

Nama : Mayang Jegan

Di indeks : Jegan Mayang

7) Nama Pemandian

Nama orang Indonesia yang merupakan nama

pemandian atau nama baptis, maka diindeks dan ditulis

menurut nama terakhir.

Contoh:

Nama : Floresius Suhardi

Di indeks : Suhardi Floresius

8) Nama Gelar
 Nama-nama orang Indonesia yang diikuti dengan

gelar, maka diindeks dan ditulis ditempatkan dibelakang tanda

kurung.

Contoh:

Nama : Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko

Di indeks : Kurdiatmoko Emil (Prof.Dr)

9) Nama Singkatan

a) Nama Singkatan Yang Tidak Diketahui Kepanjangannya

Nama yang diiringi atau didahului dengan

singkatan, tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yang

diutamakan adalah nama lengkapnya.

Contoh:

Nama : A. Mintorogo

Di indeks : Mintorogo, A.

b) Nama Singkatan Yang Diketahui Kepanjangannya

Nama yang diiringi atau didahului dengan

singkatan, tetapi diketahui kepanjangannya, singkatan itu

ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah

dibicarakan.

Contoh:

Nama : I.R. Rais

Di indeks : Rais Idwan Ridwan

b. Nama Orang Cina, Korea, Vietnam, dan Sejenisnya.

1) Nama Asli

Nama Asli orang Cina, Korea, Vietnam dan

sejenisnya, maka diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya.

Contoh:

Nama : Pak Tjung Hui

Di indeks : Pak Tjung Hui

2) Nama Orang Cina yang digabung dengan Nama Orang Eropa

Nama orang Cina yang digabung dengan nama

orang Eropa, maka diindeks dan ditulis nama orang Cina baru

kemudian nama Eropa.

Contoh:

Nama : Robert Liem

Di indeks : Liem Robert

c. Nama Orang India, Jepang, Muang Thai, dan Sejenisnya.

Nama-nama orang India, Jepang, Muang Thai, dan

sejenisnya, kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam

indeks tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama

keluarga atau nama clan.

Contoh :

Nama : Bumibol Adulyadey

Di indeks : Adulyadey, Bumibol

d. Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan Sejenisnya.

 1) Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang diikuti

nama keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.

Contoh:

Nama : Abdullah Majid

Di indeks : Majid, Abdullah

2) Nama Orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang

menggunakan kata-kata bin, binti, ibn, ibnu, maka bagian nama

yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata

pengenal utama.

Contoh :

Nama : Arifin bin Said

Di indeks : Said, Arifin bin

3) Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang

sesudahnya kata bin, binti, dan sebagainya terdapat dua nama

atau lebih, maka yang demikian diindeks dan ditulis dengan

menggunakan kata akhir sebagai kata pengenal utama.

Contoh :

Nama : Awab bin Abdullah Majid

Di indeks : Majid, Awab bin Abdullah

4) Nama Orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya yang sesudah

kata bin diiringi dengan dua kata yang menggunakan kata bin

juga, maka diindeks dan ditulis seperti contoh dibawah ini.

Contoh :

Nama : Gozali bin Umar bin Majid

 Di indeks : Majid, Umar bin Gozali

5) Nama Orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya diindeks dan

ditulis berdasarkan nama keluarga.

Contoh :

Nama : Henry Mill

Di indeks : Mill, Henry

6) Nama Orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya yang mempunyai

kata sandang (Van, Van den, Van der, Von, Da, De, La).

Contoh :

Nama : H.J Van Mook

Di indeks : Van Mook, H.J

2. Sistem Penomoran

Menurut Shofari (2004) ada tiga system pemberian nomor

(Admission Numbering System), yaitu :

a. Penomoran Cara Seri

Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan

SerialNumberingSystem (SNS) adalah suatu system penomoran

dimana setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit atau

pukesmas selalu mendapatkan nomor baru dan nomor yang telah

diberikan kepada pasien dicatat pada kartu indeks utama pasien

yang bersangkutan.

1) Keuntungan dengan menggunakan system ini :

a.) Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan

nomor kepada pasien.

 b.) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan

kepada pasien

2) Kerugian dengan menggunakan system ini :

a.) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen

Rekam Medis lama, karena satu pasien dapat memperoleh

lebih dari satu nomor.

b.) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinabungan.

b. Penomoran Cara Unit

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan UNS

(UnitNumberingSystem) adalah system penomoran yang

memberikan satu nomor rekam medis pada pasien rawat jalan

maupun pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir.

Setiap pasien mendapat satu nmor pada saat pertama kali pasien

dating ke rumah sakit atau pukesmas dan digunakan untuk

selamanya.

1) Keuntungan dengan menggunakan system ini :

a.) Informasi klinis dapat berkesinabungan karena semua data

dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada

dalam satu folder.

b.) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang

digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan

Pukesmas.

2) Kerugian dengan menggunakan system ini :

 a.) Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang

cukup lama.

c. Penomoran Cara Seri Unit

Pemberian nomor dengan seri unit atau dikenal dengan

SUNS (Serial Unit Numbering System) adalah system pemberian

nomor dengan menggabungkan system seri dan unit, dimana setiap

pasien datang ke rumah sakit diberikan nomor baru, tetapi

dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi

satu dibawah nomor yang paling baru.

1) Kekurangan dengan menggunakan system ini :

a.) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan

informasi yang diberikan kepada pasien tidak

berkesinabungan.

2) Kelebihan menggunakan system ini :

a.) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara

pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang datang

dianggap pasien baru.

b.) Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.

3. Sistem Penjajaran

Menurut Shofari (2004), system penjajaran yaitu suatu cara

penyimpanan DRM ke dalam rak penyimpanan yang disusun berdiri

sejajar atau satu dengan yang lainnya.

Penjajaran nomor DRM ada tiga cara yaitu :

 a. Sraight Numberical Filing (SNF)

SNF yaitu system penyimpanan dengan cara

menjajarkan folder DRM berdasarkan urutan langsung nomor

rekam medis atau secara berturut-turut sesuai dengan urutan

nomornya.

Misalnya:

00-00-01

00-00-02

1) Kelebihan menggunakan cara ini yaitu :

a.) Bila akan mengambil dokumen rekam medis banyak secara

berurutan akan lebih mudah.

b.) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan tersebut.

2) Kekurangan menggunakan cara ini yaitu :

a.) Petugas harus memperhatikan seluruh angka sehingga

mudah terjadi kekeliruan penyimpanan.

b.) Terjadi konsentrasi dokumen rekam medis pada rak

penyimpanan untuk nomor besar.

c.) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan.

b. Terminal Digit Filing (TDF)

Sistem penjajaran dengan angka akhir atau yang disebut

TerminalDigitFiling (TDF) yaitu suatu penyimpanan dokumen

rekam medis dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis

berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok

akhir. Untuk menjalankan system ini, terlebih dahulu disiapkan rak

penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 section sesuai 2

angka kelompok terakhir dimulai dari section 00, 01, 02 dan

seterusnya sampai 99.

Misalnya :

Seksi 01

08-04-23

09-04-23

Seksi 02

25-11-02

Kelebihan menggunakan system ini yaitu :

a.) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar

secara merata ke-100 kelompok (section) di dalam rak

penyimpanan.

b.) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa

berdesak-desak di suatu tempat dimana rekam medis harus

disimpan di rak.

c.) Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk

sejumlah section tertentu.

d.) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-

rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama

setiap harinya untuk ssetiap section sehingga mudah

mengingat letak dokumen rekam medis.

 e.) Rekam medis yang aktif dapat diambil dari rak

penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya

rekam medis baru di section tersebut.

f.) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan

bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

g.) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu

memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah

rak).

h.) Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena

petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja

dalam memasukan rekam medis ke dalam rak, sehingga

jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

Kekurangan system ini yaitu :

a.) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam

hal system angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan

latihan menggunakan system nmor langsung, tetapi

umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak

terlalu lama.

b.) Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus

menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.

c.Middle Digit Filing (MDF)

Sistem penjajaran dengan angka tengah atau yang disebut

MiddleDigitFiling (MDF) yaitu suatu sistem penyimpanan

denganmensejajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan

nomorrekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Cara

menjalankannya sama dengan sistem angka akhir, yang

membedakan pengurutannya sistem ini menggunakan 2 angka

kelompok tengah. Kelebihan dan kekurangannya sama dengan

angka akhir.

Penyimpanan dokumen rekam medis sering terjadi

kesalahan letak. Hal ini terjadi karena banyaknya dokumen rekam

medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. Untuk

mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran angka akhir

atau angka tengah, dapat diberi kode warna sesuai 2 angka

kelompok yang digunakan sebagai penjajaran. Ketentuan warnanya

yaitu :

Angka 1 = Ungu.

Angka 2 = Kuning.

Angka 3 = Hijau tua.

Angka 4 = Oranye.

Angka 5 = Biru muda.

Angka 6 = Coklat.

Angka 7 = Kemerahan.

Angka 8 = Hijau muda.

Angka 9 = Merah.

Angka 0 = Biru tua.

 Warna tersebut ditempelkan dibawah nomor rekam medis yang

bersangkutan. Misalnya pada nomor rekam medis 2 angka kelompok

akhir adalah 21 maka, di bawah nomor akan ditempel warna kuning dan

ungu.

4. Sistem Penyimpanan

Sistem Sistem penyimpanan yaitu suatu cara penyimpanan

berkas rekammedis yang berisi data dan informasi hasil pelayanan dari

pasien secara individu yang dimasukkan kedalam folder atau map.

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan DRM penyimpanan dibagi

menjadi dua, yaitu :

a. Sistem Sentralisasi

Sentralisasi yaitu suatu cara penyimpanan berkas rekam

medisseorang pasien dalam satu kesatuan. Dokumen rekam medis

rawat jalan dan rawat inap disimpan menjadi satu dalam satu folder

atau map.

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral

yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-

formulir rekam medis milik seorang pasien kedalam satu folder.

1) Kelebihan system penyimpanan ini, yaitu :

a. Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat

berkesinabungan karena menyatu dalam satu folder

sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.

 b. Mengurangi erjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis.

c. Mengurangi jumlah biaya yang dapat dipergunakan untuk

peralatan dan ruangan.

d. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan

medis mudah distandarisasi.

e. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan karena dokumen rekam medis milik seorang

pasien berada dalam satu folder.

f. Mudah menerapkan system unit.

2) Kekurangan system penyimpanan ini, yaitu :

a. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit

rawat jalan dan unit rawat inap.

b. Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus

jaga 24 jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk

pelayanan di UGD yang buka 24 jam.

c. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam,

karena KIUP akan dipergunakan sewaktu-waktu bila pasien

datang tidak membawa KIB, padahal KIUP tersimpan di

TPPRJ.

b. Sistem Desentralisasi
 Desentralisasi suatu system penyimpanan dengan cara

memisahkan antara DRM rawat inap, DRM rawat jalan, dan DRM

gawat darurat pada folder tersendri dan ruangan tersendiri pula.

1) Kelebihan system penyimpanan ini, yaitu :

a. Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih

cepat.

b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

2) Kekurangan system penyimpanan ini, yaitu :

a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih

banyak.

5. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

Penyusutan (Retensi) adalah suatu kegiatan pengurangan

arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam

medis in-aktif dari rak aktif ke rak in-aktif.

Pemusnahan adalan suatu proses kegiatan penghancuran

secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai

gunanya. Penghancuran dilakukan secara total denganmembakar habis,

mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi

maupun bentuknya.

A) Tujuan Retensi, yaitu :

a) Mengurangi jumlah arsip/dokumen rekam medis yang

semakin bertambah. Menyiapkan fasilitas yang cukup

 untuk tersedianya tempat dokumen rekam medis yang

baru.

b) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat

penyiapan dokumen rekam medis bila sewaktu-waktu

dibutuhkan.

c) Menyelamatkan arsip yang bernilai tinggi.

d) Mengurangi arsip yang tidak bernilai atau bernilai

rendah.

B) Cara Penyusutan Arsip atau Dokumen Rekam Medis :

a) Membuat Jadwal Retensi Arsip ( JRA )

b) Mencari dokumen rekam medis yang telah melebihi

masa aktif melalui buku register berdasarkan tanggal

kunjungan terakhir.

c) Mencari dokumen rekam medis melalui nomor rekam

medis pada rak-rak penyimpanan aktif.

d) Mengelompokkan dokumen rekam medis berdasarkan

diagnosis penyakit dan tanggal kunjungan terakhir.

e) Memindahkan dokumen rekam medis dari ruang aktif

ke ruang in aktif.

f) Setelah 2 tahun di ruang in aktif, dokumen rekam medis

dilakukan nilai guna sesuai dengan kepentingan

ALFRED, menyimpan formulir rekam medis agar dapat

di abadikan, dan sebagai barang bukti sejarah.

 C) Lembar-lembar yang harus di pilih :

1. Diabadikan atau di lestarikan

a) Lembar resume keluar.

b) Lembar laporan operasi.

c) Lembar persetujuan atau penolakan tindakan medis.

d) Lembar identitas bayi baru lahir.

e) Lembar keterangan kematian.

f) Berkas rekam medis tertentu.

g) Kartu indeks utama pasien (KIUP).

h) Kartu indeks penyakit.

i) Hasil pemeriksaan yang penting (Lab PA) dan foto.

2. Dimusnahkan :

a) Lembar rekam medis sisa yang setelah di ambil tersebut.

b) Berkas rekam medis yang rusak atau yang sudah tidak bisa

di baca lagi.

B. ALUR REKAM MEDIS

Menurut Shofari (1998) dalam bukunya yang berjudul

PengantarSistem Rekam Kesehatan, alur dan prosedur rekam medis

pada masing-masing pelayanan kesehatan, yaitu :

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat

pendaftaran,merupakan tempat dimana antara pasien dan petugas

rumah sakitmelakukan kontak pertama kali. Deskripsi atau gambaran

pokokkegiatan di TPPRJ adalah sebagai berikut :

a. Sebelum Pendaftaran dibuka perlu disiapkan

1. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

2. Kartu Identitas Berobat (KIB)

3. Dokumen Rekam Medis

4. Buku Register

5. Tracer

6. Buku Ekspedisi

b. Setelah Pendaftaran dibuka :

1. Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlum

emastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat

dirumah sakit ini apa belum. Apabila sudah, diminta

menunjukkan KIB nya kemudian digunakan untuk mencari

dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien

tertinggal dirumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk di cari

nomor rekam medis pada komputer atau KIUP, kemudian

dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer. Bila belum

pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk dibuatkan KIB

dan diberi nomor rekam medis.

2. Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.

3. Tanyakan keluhan pasien, berobat, atau ke poliklinik mana.

Bila sudah diketahui poli klinik mana yang dituju, pasien

 membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian mencari poli

klinik yang dituju.

4. Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.

5. Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen rekam

medis.

6. Menerima dokumen rekam medis lama dari filing, dengan

tanda terima.

7. Melayani pengguna ASKES dengan sistem yang digunakan

oleh pengguna ASKES.

8. Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi

yangdihasilkan hari ini.

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana

pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi

ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini.

Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ dan UGD. Tetapi

TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga

harus dibuka 24 jam. Deskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :

a. Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidurkepada

petugas unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.

b. Menyediakan dokumen rekam medis untuk rawat inap

sesuaispesialisnya. Dokumen rekam medisnya antara lain :

1) Register rawat inap.

 2) Dokumen rekam medis rawat inap lengkap sesuai dengan

bangsal masing-masing.

3) Surat persetujuan rawat inap.

4) Kartu tunggu pasien rawat inap

5) Apabila menerima pasien langsung, perlu disiapkan KIB atau

KIUP.

6) Data penyakit harus segera dilaporkan ke Dati II.

c. Menerima pasien rawat inap berdasar admissionnote.

d. Mencatat identitas pasien rawat inap pada dokumen rekam medis.

e. Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat

inap.

f. Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan keunit

rekam medis di bagian filing.

g. Membuat KIB dan KIUP pasien.

h. Mencatat buku register rawat inap.

i. Jika rumah sakit mengijinkan pasien untuk ditunggu, membuat

kartu tunggu kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.

j. Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar pasien ke

bangsalnya.

k. Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.

3. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD).

UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang

melayani pasien selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien

yang mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan

ketepatan pelayanan medis, maka sering kali dikatakan bahwa UGD

merupakan “Jendela Mutu Pelayanan Medis” rumah sakit.

Deskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:

A. Menyiapkan dokumen rekam medis UGD dan formulirsebagai

kelengkapan, yaitu :

1) Surat permintaan pemeriksaan penunjang.

2) Surat perintah dirawat.

3) Surat pengantar rujukan.

4) Surat jawaban rujukan.

5) Surat keterangan sakit.

6) Surat keterangan kematian.

7) Visumetrepertu.

B. Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang

diterima dari TPPRJ.

C. Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan, dan terapi,

kemudian dicatat dalam dokumen rekam medis.

D. Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat perintah dirawat

(admissionnote).

E. Dengan membawa admissionnote dan dokumen rekam medis,

pasien diantar ke TPPRI.

F. Pembuat pengantar pembayaran jasa UGD kemudian diserahkan

kepada pengantar atau keluarga pasien untuk dibayar di kasir.

G. Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.

 H. Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku

register UGD.

I. Setelah selesai pelayanan UGD dilakukan kegiatan, antaralain :

a) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan

kepada URM.

b) Mengembalikan dokumen rekam medis ke URM dengan buku

ekspedisi.

c) Menjumlahkan pemabayaran jasa pelayanan UGD dan jasa

tindakan UGD berdasar bukti pembayaran dancatatan kasir.

J. Membuat informedconsent dan bila perlu dilakukan secara tertulis.

K. Melayani permintaan visumetrepertum oleh polisi.

L. Membuat ringkasan penyakit.

C. SISTEM PENGELOLAAN DATA REKAM MEDIS

1. Assembling (Perakitan)

Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam

medis.Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu

sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis,

pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor

rekammedis dan formulir rekam medis (Shofari, 2004).

2. Verifikasi

Pada bagian verifikasi ini berfungsi untuk mengecek kembali

berkas-berkas rawat inap dan kelengkapanya. Adapun untukmengecek

atau menyamakanya dengan data yang ada di komputermaka cukup

 ditulis No.Rekam Medis pasien saja di computer setelahitu dilihat

apakah sudah sesuai belum, setelah sama antara identitas pasien pada

berkas rekam medis dengan komputer langkah selanjutnya adalah

melihat atau mengecek tanda tangan dokter yang merawat.

3. Coding dan Indexing

Coding dan Indexing adalah salah satu bagian dalam unit

rekam medis yang berperan sebagai pencatat dan peneliti kode

penyakit dan diagnose yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan

medis yang ditulis dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab

kematian dari sebab kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat

dan menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab

kematian dan indeks dokter dan penyedia informasi nomor-nomor

rekam medis yang memiliki jenis penyakit, operasi atau tindakan

medis sebab kematian yang sama berdasarkan indeks yang

bersangkutan untuk berbagai keperluan (missal audit medis, audit

kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan penyakit dan

laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab

kematian (Shofari, 2004).

4. Analising dan Reporting

Analising dan reporting adalah salah satu bagian dalam

rekam medis yang tugasnya mengumpulkan data kegiatan dari unit

pelayanan kesehatan. Berfungsi untuk menganalisa semua data rekam

medis yang masuk ke unit rekam medis untuk diolah menjadi sebuah
 informasi yang disajikan dalam bentuk laporan guna mengambil

keputusan manajemen. (Shofari, 2004).

5. Filing

Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit

rekam medis. Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu

sebagai penyimpan DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan,

pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis

dan pelindung arsip-arsip DRM terhadapan bahaya kerusakan fisik,

kimiawi dan biologi (Shofari, 2004).

6. Prosedur Penelitian

Penelitian berfungsi meneliti mengecek apakah ada dokumen

rekam medis yang keluar dari ruang rekam medis atau tidak. Biasanya

dokumen rekam medis yang boleh keluar dari ruang rekam medis

adalah dokumen yang benar-benar dibutuhkan.

7. Surat keterangan Medis

Surat keterangan medis adalah surat keterangan tertulis yang

dibuat oleh dokter untuk tujuan tertentu tentang kondisi kesehatan

atau penyakit pasien atas permintaan pasien atau atas permintaan

pihak ketiga dengan persetujuan pasien. Surat keterangan medis harus

berdasarkan hasil pemeriksaan doter yang secara teknis dokter

relevan, memadai dan benar serta diinterpretasikan dengan

menggunakan ilmu pengetahuan yang stateoftheart.

Jenis – jenis surat keterangan medis, antara lain :

a. Surat Keterangan Lahir

 Surat Keterangan kelahiran berisikan tentang waktu

(tanggal dan jam) lahirnya bayi, kelamin, BB dan nama orangtua.

Diisi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya di isi sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya oleh karena sering adanya permintaan

khusus dari pasien.

Hal yang sering menjadi masalah :

1) Anak yang lahir dari inseminasi buatan dari semen donor

(ArteficialInseminationbyDonor = AID).

2) Anak yang lahir hasil bayi tabung yang sel telur Anakyang

lahir hasil bayi tabung yang sel telur dan/atau selmaninya

berasal dari donor ( InvitroFertilizationbyDonor ).

3) Anak yang lahir hasil konsepsi dari saudara kandung suami.

Ketiga hal diatas bertentangan dengan hukum yang berlaku di Indonesia.

b. Surat Keterangan Meninggal

Surat keterangan untuk keperluan penguburan, perlu dicantumkan

identitas jenazah, tempat, dan waktu meninggalnya.

c. Surat Keterangan Sehat

1) Untuk Asuransi Sehat

Dalam menulis laporan pengujian kesehatan untuk

asuransi jiwa, perlu diperhatikan agar Laporan dokter harus

objektif, jangan dipengaruhi oleh keinginan calon nasabah atau

agen perusahaan asuransi jiwa yang bersangkutan. Sebaliknya

jangan menguji kesehatanseorang calon yang masih atau

 pernah menjadi pasien sendiri untuk menghindari timbulnya

kesukaran dalam mempertahankan asuransi.

2) Untuk memperoleh Surat Izin Mengemudi ( SIM )

Perlu diperhatikan pengendara atau faktor

manusiafaktor utama penyebab kecelakaan lalu lintas, maka

di perlukan adanya surat keterangan dari doter bahwa

seseorang tersebut dalam keadaan yang sehat atau

baiksecara medis

3) Untuk Menikah

Selain pemeriksaan medis, dokter juga harus

memberikan edukasi reproduksi dan pendidikan seks

kepada pasangan calon suami kepada pasangan calon

suami-istri. Hal ini bertujuan untu memeriksa keadaan

kesehatan calon pasangan suami-istri sebelum

berlangsungnya pernikahan.

d. Surat Keterangan Sakit untuk Istirahat.

1) Surat Keterangan Cacat

Surat ini erat hubungannya dengan besarnya

tunjangan atau pensiun yang akan diterima oleh

pekerja,yang tergantung kepada keterangan dokter tentang

sifat catatnya.

2) Surat Keterangan Cuti Hamil.

 Hak cuti hamil seorang ibu adalah 3 bulan, yaitu 1

bulan sebelum dan 2 bulan setelah persalinan.Tujuannya

yaitu agar si ibu cukup istirahat dan mempersiapkan serinya

dalam menghadapi proses persaalinan, dan mulai kerja

kembali setelah masa nifas.

e. Surat VISUM er REPERTUM

Surat VISUM et REPERTUM ( VeR ) adalah surat

keterangan yang dikeluarkan oleh dokter untuk penyidikan

dan pengadilan. VeR mempunyai dakta bukti dan alat bukti

yang sah dalam perkara pidana.

D. ISI REKAM MEDIS

Menurut Permenkes 269 tahun 2008, isi rekam medis sekur
ang-kurangnya memuat:
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam med
is sekurang-kurangnya antara lain:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram k
linik.
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan sat
u hari sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
 3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang (discharge summary).
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga k
esehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tert
entu.
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram k
linik.
c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kur
angnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar pasien.
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan
dan riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7) Diagnosis.
8) Pengobatan dan/atau tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayana
n unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga k
esehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang aka
n dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

E. Penggunaan ICD 10 dan ICD 9-CM

International Statistical Classification of Diseases and Related He
alth Problems atau disingkat ICD merupakan suatu sistem klasifikasi peny
akit dan beragam jenis tanda, simptoma, kelainan, komplain dan penyebab
eksternal penyakit. Setiap kondisi kesehatan diberikan kategori dan kode d
engan menggunakan ICD. ICD dipublikasikan oleh Organisasi Kesehatan
Dunia dan digunakan secara luas guna untuk morbiditas, mortalitas, sistem
reimbursemen dan sebagai penunjang keputusan dalam kedokteran.
1. Penggunaan ICD-10
 The ICD-10 Clinical Modification (ICD-10) adalah modifikasi dari
ICD-10, disahkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia, digunakan sebaga
i sumber untuk kode diagnosis di Amerika Serikat. Menurut Gemala H
atta (2008:131) yang dimaksud dengan Internasional Statistic Classific
ation of Disease and Related Health Problems Tenth Revision (ICD-1
0) adalah “system klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara inte
rnasional”. Buku ICD-10 terdiri dari 3 (tiga) volume yaitu:
a. Daftar Tabulasi
Bagian ini memuat klasifikasi utama, terdiri dari kategori ti
ga karakter dan subkategori empat karakter dalam 22 bab, daftar ta
bulasi khusus (special tabulation lists), dan definisi regulasi nomen
klatur.
b. Volume 2 Manual Instruksi
Bagian ini berisi deskripsi tentang sejarah ICD, struktur dan
prinsip klasifikasi, aturan-aturan koding morbiditas dan mortalitas
serta penjelasan mengenai statistik.
c. Volume 3 Indeks Alfabetik
Bagian ini berisi petunjuk praktis bagi pengguna ICD agar dapat
memanfaatkan klasifikasi dengan baik. Bagian ini terdiri dari 3 bagian (s
ection):
1) Section I: Mengenai penyakit dan cedera (Diseases & nature of
injury)
2) Section II: Mengenai penyebab luar cedera (External causes of
injury)
3) Section III: Mengenai daftar obat dan bahan kimia (Table of dr
ugs & chemicals)
VOLUME 1
Struktur ICD 10 volume 1 :
a. Chapters / Bab
b. Blocks of category
c. Three-character category
d. Four-character category
e. Five-character category
f. The unused “U” codes

A. Chapters / Bab
Ada 21 chapter
1. Chapter I – XVII mencakup penyakit dan kondisi kesakitan lainnya
2. Chapter XVIII mencakup symptoms, signs, abnormal clinical dan hasi
l pemeriksaan laboratorium
3. Chapter XIX mencakup perlukaan, keracunan dan keadaan lainnya ya
ng merupakan akibat dari sebab luar perlukaan
4. Chapter XX mencakup sebab luar dari morbiditas dan mortalitas
 5. Chapter XXI mencakup faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan d
an kontak dengan pelayanan kesehatan
6. Chapter I – XXI → Huruf A – Z (kecuali U) (hal 107-1175)
B. Blocks of category
Setiap chapter dibagi lagi menjadi blok – blok yang homogen (sama) deng
an katagori 3 karakter.
Contoh : Intestinal infectious diseases (A00-A09)
Blok
1. Three-character category
Dalam setiap blok terdapat beberapa bentuk 3 karakter yang berdiri
sendiri. Contoh : A00 Cholera
2. Four-character category
Sebagian besar karakter ke 3 selalu diikuti karakter ke 4 yang menc
angkup 10 sub kategori.
Contoh : A00.0 Cholera due to Vibrio cholerae 01, biovar cholerae
3. Five-character category
a. Chapter XIII → Pembagian berdasarkan letak anatomi
b. Chapter XIX → Pembagian berdasarkan indikasi terbuka
dan tertutup baik untuk kasus fractur maupun intracranial, i
ntrathorax dan intraabdominal injury dengan dan tanpa luka
terbuka.
c. Chapter XX → Pembagian berdasarkan indikasi mengen
ai bentuk aktifitas yang sedang dilaksanakan pada saat keja
dian
Contoh : Insect Bite on Eyelid S00.2 W57.99
C. The unused “U” codes
1. Kode “U” tidak / belum digunakan :
2. Kode “U00-U49” digunakan pada klasifikasi kasus – kasus penyakit bar
u dan sebab – sebab penyakit yang belum dapat ditentukan.
3. Kode “U50-U99” digunakan untuk kepentingan research / penelitian.
VOLUME 2
Buku pedoman manual tentang cara pemakaian / menggunakan ICD yang
berisi :
1. Pengantar
2. Penjelasan tentang klasifikasi statistik internasional tentang penyakit
dan masalah kesehatan
3. Cara penggunaan ICD
4. Petunjuk dan peraturan pengkodean mortalitas dan morbiditas
5. Presentasi statistic
6. Sejarah perkembangan ICD
VOLUME 3
Buku Indeks alphabet terdiri dari 3 Seksi :
 1. Seksi I → Indeks alfabet penyakit dan bentuk alamiah cedera (hal 11-572).
2. Seksi II → Sebab – sebab luar suatu cedera (hal 575-623).
3. Seksi III → Tabel nama obat – obat dan bahan kimia (hal 627-746).
Indeks disusun sebagai berikut :
1. Lead Term → Nama penyakit atau kondisi phatological
Contoh : Inguinal Hernia
2. Modifiers → Letak anatomi atau menggambarkan suatu keadaan
Contoh : Inguinal Hernia
Penggunaan ICD 10 CM berpedoman pada:
a. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.: HK.00.05.1.4.00
744 tentang Penggunaan klasifikasi internasional mengenai penyakit revisi
kesepuluh (ICD 10) di Rumah Sakit.
b. Standar Akreditasi bidang rekam medis S.5.P5 mengenai penggunaan buk
u ICD 10.
c. Permenkes No. 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesia
Case Base Groups (INA-CBGs)

2. Penggunaan ICD 9-CM

The International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clini
cal Modification (ICD-9-CM) adalah adaptasi sistem kesehatan A.S. d
ari daftar standar ICD-9 internasional enam karakter kode alfanumerik
untuk menggambarkan diagnosis. ICD-9-CM diberi mandat pada tahun
2003 oleh Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Ke
sehatan tahun 1996 (HIPAA) di A.S. sebagai kode medis yang meneta
pkan standar untuk penyakit, cedera, atau temuan lain pada layanan ke
sehatan.
ICD-9 CM terdiri dari:
a. Volume 1: Daftar numerik penyakit, diklasifikasikan oleh etiologi
dan sistem anatomi, juga sebagai klasifikasi penyebab lain untuk te
muan dan penyebab luka. Ini disebut bagian tabular ICD-9-CM.
b. Volume 2: Indeks alfabet yang digunakan untuk menemukan kode
dalam Volume 1.
c. Volume 3: Klasifikasi prosedural dengan bagian tabular dan indeks.