KLINIK RAWAT INAP

MENGGALA MEDICAL CENTER

Jl. Lintas Timur Sumatera, Menggala Tulang Bawang

Nomor : 419/MMC/X/2016
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Atas Korban Bernama Munsir

PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM (VER)

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Ulince Marulin Murol menerangkan bahwa
atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Tulang Bawang tanggal 10 Oktober tahun dua
ribu enam belas, No. Polisi: B/1046/X/2016/Lantas yang ditanda tangani oleh Ajun
Komisaris Polisi Adit Priyanto, SH. SIK NRP: 86042016, maka pada hari Senin tanggal lima
bulan September tahun dua ribu enam belas kira-kira pukul dua puluh satu lewat empat puluh
menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di ruang IGD Klinik Menggala Medical
Center, telah melakukan pemeriksaan luar atas korban yang menurut surat permintaan
tersebut adalah:
Nama : Munsir
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rengas Cendung Kec. Menggala, Kab. Tulang Bawang

Hasil Pemeriksaan:
1. Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik tampak sakit sedang.
2. Pada Tubuh korban ditemukan:
Luka robek ditelapak tangan kiri, dengan ukuran panjang 6cm kali lebar 2cm dan
panjang 4cm kali lebar 2cm, Luka robek disela jari antara jari tengah dan jari manis
dengan ukuran panjang 3cm kali lebar 1cm. Luka robek dilengan tangan kanan
dengan ukuran panjang 1cm kali lebar 0,5cm.
 Pada luka tersebut dijumpai debu pasir yang menempel. Luka lecet diketiak sebelah
kiri berbentuk bulat dengan ukuran diameter 2cm, luka lecet dikaki kiri berbentuk
bulat dengan ukuran diameter 2cm.
3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang/ Laboratorium terhadap luka
korban dilakukan pembersihan luka dan penjahitan sebanyak 16 Jahitan.
4. Korban dipulangkan dalam keadaan baik.

Kesimpulan:
Telah diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh empat tahun. Pada pemeriksaan
ditemukan luka robek ditelapak tangan sebelah kiri, luka robek di sela jari antara jari tengah
dan jari manis, luka robek dilengan tangan kanan. Luka lecet diketiak, kaki dan tangan.
Korban mengalami Kecelakaan Lalu Lintas, hal ini ditandai adanya debu pasir yang masih
menempel pada luka korban, menandakan adanya kontak dengan debu aspal atau jalan, luka
robek dan luka lecet pada korban menandakan adanya gesekan yang terjadi dengan
permukaan kasar.

Demikan keterangan ini saya buat dan saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan
keilmuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.

Menggala, 28 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa