JOURNAL READING

Disusun oleh :
Cresia Adelia Wibowo / 406192066
Pembimbing :
dr. Ardhian Noor Wicaksono Sp.THT-KL

Kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan

RSUD RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 19 MEI – 12 JUNI 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 ABSTRAK
● Tujuan penelitian : untuk mengevaluasi etiologi gangguan pendengaran sensorineural anak (SNHL).
● 423 anak dengan SNHL dievaluasi, dengan fokus pada penentuan genetik penyebab  memperoleh etiologi SNHL uni
dan bilateral dalam kaitannya dengan usia pada diagnosis dan tingkat keparahan kehilangan pendengaran.
● pendekatan diagnostik  terdiri dari pencitraan, genetik, dan / atau evaluasi anak mengidentifikasi penyebab SNHL
pada 67% anak-anak.
● Temuan penyebab paling umum pada anak-anak dengan SNHL bilateral  varian genetik (26%), dan pada anak-anak
dengan SNHL unilateral, anomali struktural tulang temporal (27%).
● Kesimpulan: Dengan pendekatan diagnostik kami, kami menemukan hasil diagnostik 67%.
● Bilateral SNHL sering memiliki penyebab genetik, sedangkan dalam kelainan struktural SNHL unilateral labirin adalah
faktor etiologis yang dominan.
● Hasil diagnostik dikaitkan dengan usia pada deteksi dan tingkat keparahan kehilangan pendengaran: proporsi penyebab
kelainan tertinggi ditemukan pada anak-anak dengan usia muda saat deteksi atau kehilangan pendengaran yang
mendalam
 Pendahuluan
• Prevalensi gangguan pendengaran sensorineural kongenital (SNHL) adalah satu hingga dua per seribu
kelahiran hidup, menjadikan SNHL sebagai gangguan kongenital terbanyak.. Diagnosis dan intervensi dini
penting dalam memperbaiki fungsi pendengaran, bicara, dan keterampilan linguistik, sehingga memberikan
kontribusi pada perkembangan anak.
• Skrining bayi baru lahir juga diperlukan untuk mencari penyebab gangguan pendengaran pada anak.
Meskipun SNHL irreversibel, evaluasi etiologis yang memadai diperlukan dengan alasan: menentukan
prognosis dari perkembangan gangguan pendengaran dan gangguan telinga berlawanan pada gangguan
pendengaran unilateral, identifikasi kondisi fisik terkait, identifikasi anggota keluarga yang berisiko,
intervensi yang memadai jika memungkinkan, dan edukasi untuk pasien dan orang tua.

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon,
infographics & images by Freepik
 Pendahuluan
● Pencitraan, tes DNA, dan skrining untuk infeksi bawaan dan penyakit metabolik sering
dilakukan dalam evaluasi etiologi SNHL. Faktor genetik bertanggung jawab sekitar
50% dari semua kasus SNHL kongenital, dimana 70% diperkirakan non-sindromik
dan 30% adalah sindromik. Faktor yang diperoleh ditemukan 25% dari kasus SNHL
bawaan. Ini termasuk infeksi kongenital (TORCH: toksoplasmosis, lainnya, rubella,
cytomegalovirus, dan virus herpes simpleks) dan faktor risiko seperti hipoksia,
hiperbilirubinemia, prematuritas, dan tinggal di unit perawatan intensif neonatal
(NICU) lebih dari 5 hari. Namun etiologi SNHL dilaporkan tidak diketahui pada 25-
45% kasus.
 Pendahuluan
● Dalam studi ini, hasil pendekatan diagnostik untuk menentukan etiologi SNHL
unilateral atau bilateral pada anak-anak, berfokus pada pengaruh determinan seperti
derajat dan lateralitas gangguan pendengaran, serta usia diagnosis pada hasil
diagnostik etiologi.
 Tes Audiometrik
• Evaluasi audiometrik dilakukan oleh Pusat Audiologi rujukan
• Evaluasi audiometrik terdiri dari audiometri nada murni (PTA) jika memungkinkan, respons sistem otak
pendengaran menggunakan klik (ABR), atau keduanya.
• Tingkat kehilangan pendengaran ditentukan pada tes audiometrik pertama yang tersedia dan dirangkum oleh
ambang batas rata-rata pada 500, 1000, 2000 dan 4000 Hz pada PTA atau perkiraan ambang pendengaran
sekitar 3 kHz pada ABR.
 Tes Audiometrik
 Gangguan pendengaran dikategorikan
sebagai sedikit gangguan (26-40 dB),
gangguan sedang (41-60 dB), gangguan
berat (61-80 dB) dan gangguan
mendalam (81 dB atau lebih besar)
menurut klasifikasi Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO)
• Anak-anak didiagnosis dengan SNHL bilateral jika ambang batas pendengaran
sensorineural pada telinga pendengaran terbaik adalah 30 dB atau lebih. SNHL
bilateral asimetris didefinisikan sebagai 1 atau lebih frekuensi dengan selisih lebih
besar dari 30 dB, 2 atau lebih frekuensi dengan selisih ambang batas 15 dB atau 3
frekuensi atau lebih dengan selisih lebih dari 10 dB ambang batas antara 2 telinga.
• SNHL sepihak didefinisikan sebagai ambang pendengaran di telinga pendengaran
terburuk 30 dB atau lebih, dan ambang pendengaran 20 dB atau kurang di telinga
kontralateral.
• Derajat kehilangan pendengaran dinilai berdasarkan sisi pendengaran terburuk.
Dalam kasus gangguan pendengaran campuran, inklusi dan analisis berturut-turut
berdasarkan komponen sensorineural. Pasien dengan gangguan pendengaran
konduktif murni tidak disertakan dalam penelitian ini.
 Usia
• Usia pada deteksi didefinisikan sebagai usia di mana kehilangan pendengaran pertama kali
didiagnosis oleh Pusat Audiologi, baik oleh ABR atau PTA. Pasien dikategorikan dalam 4
kelompok usia : 0-1 tahun, 1-6 tahun, 6-12 tahun dan 12-18 tahun.
 Evaluasi Etiologi
• Grafik pasien ditinjau untuk data demografis, audiometri, dan hasil evaluasi dismorfologi, pediatrik,
ophthalmologic, dan neurologis. Selanjutnya, penggunaan dan hasil pencitraan, pengujian genetik molekuler, dan
tes laboratorium ditinjau.
• Pencitraan terdiri dari computed tomography (CT) tulang temporal dan/atau pencitraan MR pada telinga bagian
dalam, sudut serebellopontine, dan otak.
• Pengujian genetik molekuler terdiri pada awalnya dari urutan Sanger dari satu atau beberapa gen tunggal
(biasanya GJB2, gen lain berdasarkan kecurigaan klinis), 201 anak-anak dalam populasi kita menjalani jenis
pengujian genetik ini.
• Beberapa anak sudah dievaluasi untuk terjadinya CMV bawaan oleh penelitian ini sebelum presentasi untuk
diagnosis etologis SNHL, dalam kasus ini, status CMV sebagaimana ditentukan digunakan untuk analisis dalam
penelitian ini, dan pengujian tidak diulang di pusat kami.
• Tes tambahan dilakukan termasuk skrining metabolisme dan pengujian DNA untuk variasi nomor salinan oleh
array polimorfisme nukleotida tunggal (SNP), skrining urin untuk hematuria dan proteinuria (dalam kasus
kehilangan pendengaran onset masa kanak-kanak pada anak laki-laki), EKG, dan evaluasi infeksi bawaan selain
CMV.
 Evaluasi Etiologi
• Etiologi SNHL dibagi menjadi berbagai kategori diagnostik: genetik, dugaan genetik, anomali struktural,
diperoleh, lain-lain, dan tidak diketahui
 Evaluasi Etiologi
• Penyebab genetik ditetapkan jika dikonfirmasi dengan pengujian DNA
• SNHL dianggap berasal dari “suspected genetic” jika ada kecurigaan kuat SNHL syndromic karena fitur atau
komorbiditas dismorfik pasien, riwayat keluarga positif untuk SNHL, varian gen patogenitas yang tidak
diketahui dalam gen yang diketahui terkait dengan kehilangan pendengaran, atau dalam beberapa kasus
dengan satu varian gen patogen resesif autosomal tunggal.

• Diagnosis dikategorikan sebagai “structural anomaly” jika kelainan penyebab ditemukan pada pencitraan, dan
tidak ada diagnosis genetik atau syndromic lebih lanjut yang dapat ditetapkan.
• Kasus “didapat/acquired”, termasuk infeksi TORCH, meningitis, hiperbilirubinemia yang membutuhkan
transfusi pertukaran, asfiksia, perawatan intensif neonatal tinggal lebih dari 5 hari, prematuritas, trauma, obat
ototoxic, dan lain-lain.
 Hasil (Karakteristik
●
Klinis)
498 anak dengan SNHL di evaluasi secara retrospektif. 75 anak di eksklusikan karena orangtua menolak
pemeriksaan lebih lanjut, gangguan pendengaran bukan berasal dari sensorineural, atau komponen
sensorineural tidak melebihi 30 dB.
● Sebanyak 423 anak-anak yang di evaluasi, 239 laki-laki dan 184 perempuan. Usia yang terdeteksi
gangguan pendengaran berkisar 1 minggu sampai 16,9 tahun (rata-rata 0,9 tahun).
● Usia rata-rata anak-anak dengan SNHL bilateral adalah 0,7 tahun, dan usia rata-rata anak-anak dengan
USNHL adalah 3,3 tahun
● 197 anak didiagnosis dengan gangguan pendengaran sebelum usia enam bulan (47%). Dirujuk langsung
setelah skrining pendengaran bayi baru lahir. 226 anak (53%) dirujuk pada usia yang lebih tua.
 Hasil (Sumber
Rujukan)

● 251 (59%) anak dirujuk oleh pusat audiologi, 99 (23%) oleh ahli THT, 24 (6%) oleh
spesialis medis lainnya termasuk dokter spesialis anak, 18 (4%) anak oleh NICU, 20
(5%) oleh layanan kesehatan dan perawatan anak, dan 11 (3%) oleh dokter umum
 Hasil (Hearing
Loss)
● SNHL bilateral didiagnosis pada 300
pasien (71%) dan SNHL unilateral pada
123 anak (29%). Gangguan pendengaran
yang sering terjadi, baik SNHL uni dan
bilateral (48% dan 39%, masing-masing)
(Tabel 1).
 Hasil (Evaluasi Etiologi)
● Evaluasi etiologi dilakukan secara bertahap
dengan protokol pada 67% anak-anak
dengan USNHL dan pada 61% anak-anak
dengan SNHL bilateral
 Hasil (Etiologi)
• Etiologi SNHL dapat ditemukan pada 67% kasus anak-anak. Etiologi
tersering SNHL pada anak adalah genetik (n = 87,31%) atau diperoleh (n =
75, 26%).
• Probabilitas untuk mengidentifikasi diagnosis etiologi secara signifikan
lebih tinggi pada kelompok usia termuda (74% vs. 60%, p <0,01). Kami
juga menemukan hasil diagnostik yang signifikan pada gangguan
pendengaran yang lebih buruk (P=0,01).
• Ada hubungan yang signifikan antara usia dan tingkat gangguan
pendengaran (p = 0,03), yaitu gangguan pendengaran yang buruk terjadi
pada kelompok usia muda.
 Hasil (Etiologi)
• Menggunakan uji rasio kemungkinan, tingkat gangguan
pendengaran ditemukan sebagai tambahan yang signifikan nilai ke
model regresi logistik yang mencakup usia saja (p = 0,01), dan
sebaliknya (p = 0,04).
• Ini menunjukkan bahwa tingkat keparahan gangguan pendengaran
dan usia sangat berpengaruh dalam mencari diagnosis etiologi.
 Hasil (Etiologi)
• Probabilitas dalam mengidentifikasi penyebab SNHL tidak berbeda antara
anak-anak dengan gangguan pendengaran uni dan bilateral (67% dan
67%, masing-masing; p = 0,92).
• Namun distribusi etiologinya berbeda untuk kedua kelompok ini: etiologi
genetik ditemukan lebih sering pada anak-anak dengan SNHL bilateral
(27%), sedangkan temporal structural kelainan tulang terdeteksi lebih
sering pada anak-anak dengan USNHL (25%)
 Hasil (Evaluasi
Genetik)
● Evaluasi oleh studi genetik dilakukan pada 330 dari 423 anak. Pada 307 anak-anak ini,
dilakukan analisis DNA; 57/123 (46%) anak-anak dengan USNHL dan 250/300 (83%)
dengan SNHL bilateral.
● Alasan pengujian genetik pada anak-anak dengan USNHL termasuk kelainan yang
ditemukan pada CT dan / atau pencitraan MR, mengacu kepada kejadian SNHL
sindromik, atau riwayat keluarga. Abnormalitas genetik pada SNHL ditemukan pada
87/307 anak-anak secara keseluruhan (28%). Hasil diagnostik evaluasi genetik lebih
tinggi pada anak-anak dengan SNHL bilateral dibandingkan dengan anak-anak dengan
USNHL (52% vs. 33% dari anak-anak yang diuji).
 Hasil (Evaluasi
Genetik)
● Evaluasi genetik juga menunjukkan peningkatan yang signifikan proporsi penyebab
genetik pada kelompok usia termuda (56% vs. 39%, p <0,01).
● Penyebab genetik sebanding antara kategori gangguan pendengaran yang berbeda (p =
0,07). Seiring waktu, protokol untuk evaluasi genetik telah berubah, dari pengujian gen
tunggal kepada WES.
● Terutama sejak diperkenalkannya WES, hasil diagnostik telah meningkat (dalam
penelitian ini dari 26 menjadi 36%) dan mungkin akan meningkat lebih banyak lagi di
masa mendatang karena protokol yang ditingkatkan.
 Hasil (Evaluasi
Genetik)
● Penyebab genetik yang paling sering adalah mutasi pada gen GJB2 (27 pasien, 30%),
mengkodekan Connexin 26. Paling banyak penyebab sindromik umum adalah sindrom Usher (6
pasien, 7%), diikuti oleh sindrom Stickler (5 pasien, 6%).
● Sepuluh pasien (10%) diidentifikasi dengan sindrom Pendred. Anak-anak dengan penyebab
genetik yang dicurigai (n = 70), disajikan di 43% dengan riwayat keluarga yang positif untuk
SNHL, 39% disajikan dengan sindrom yang dicurigai terkait dengan SNHL, dan 18% memiliki
mutasi gen dengan patogenisitas yang tidak diketahui, atau tunggal varian heterozigot dalam gen
(terutama di Gen SLC26A4) diketahui menyebabkan SNHL dengan pewarisan resesif autosomal.
Empat belas (20%) dari anak-anak ini memiliki USNHL dan 56 (80%) SNHL bilateral
 Hasil (Pencitraan)
● Pencitraan radiologi dilakukan pada 321 anak (76%), di mana 112 anak memiliki USNHL dan 209
memiliki SNHL bilateral.
● Sembilan puluh anak (28%) menjalani CT sebagai modalitas tunggal, 110 anak (34%) menjalani
MR sebagai modalitas tunggal, dan 122 anak (38%) menjalani kedua modalitas tersebut.
● Prevalensi keseluruhan temuan yang relevan pada pencitraan adalah 38%.
● Dari semua kelainan yang diidentifikasi, 60% terletak di dalam labirin, 15% di saraf koklea, dan
25% di otak.
● Hasil diagnostik pencitraan lebih tinggi pada anak-anak dengan USNHL daripada pada anak-anak
dengan SNHL bilateral (48% vs. 32%).
● Kehilangan pendengaran yang mendalam dikaitkan dengan peluang tertinggi untuk menemukan
kelainan radiologis (< 0,01).
 Hasil (Laboratorium dan Tes lainnya)
● CMV bawaan didiagnosis dalam proporsi besar pasien yang diuji (35/165; 21%).
● Dua puluh anak dengan infeksi CMV bawaan memiliki SNHL bilateral (20/37; 54%)
● Kami mengidentifikasi infeksi CMV bawaan dalam proporsi anak-anak yang jauh
lebih tinggi dengan USNHL dibandingkan dengan anak-anak dengan SNHL bilateral
(37% vs. 17%, p < 0,01).
● Pada anak-anak dengan infeksi CMV bawaan, tingkat keparahan kehilangan
pendengaran biasanya mendalam, kehilangan pendengaran yang lebih ringan secara
signifikan lebih jarang diamati (p < 0,01).
 Hasil (Laboratorium dan Tes Lainnya)
● Tes skrining metabolisme dilakukan berdasarkan indikasi pada 57/423 (13%) anak.
● Tiga dari 423 (1%) pasien memiliki gangguan metabolisme (mucopolysaccharidosis tipe I (n = 1),
mucopolysaccharidosis tipe II (n = 1), dan penyakit Niemann-Pick (n = 1).
● Urinalisis dilakukan pada tahun 19 (4%) anak-anak, salah satunya memiliki kelainan yang
berkontribusi pada diagnosis sindrom Alport.
● Elektrokardiogram dilakukan dalam 53 (12%) anak-anak, pada dua pasien, kelainan diidentifikasi
(dalam satu kasus terkait sindrom CHARGE dan yang lain terkait dengan penyakit Niemann-
Pick).
● Pemeriksaan ophthalmologic dilakukan pada 243 anak (57%), di mana 38 di antaranya memiliki
USNHL dan 205 SNHL bilateral.
● Kelainan diidentifikasi dalam 84 (35%) anak. Dua belas anak (5%) memiliki kelainan mata yang
terkait dengan SNHL syndromic (yaitu, retinitis pigmentosa dan koloboma) atau infeksi CMV
bawaan (chorioretinitis). Anak-anak yang tersisa memiliki gangguan refraksi atau strabismus.
 Diskusi
● Dengan menggunakan
pendekatan diagnostic, kita
dapat mengidentifikasi
diagnosis etiologis pada 67%
pada anak-anak dengan SNHL
uni dan bilateral (Gbr. 3). Hasil
diagnostik ini sebanding
dengan laporan sebelumnya.
 Unilateral vs Bilateral SNHL

● Mayoritas anak-anak yang dirujuk untuk diagnostik etiologis menderita SNHL bilateral
(71%). Sedangkan, peluang mengidentifikasi diagnosis etiologi sebanding dengan
USNHL dan bilateral SNHL (67% vs. 67%), distribusi etiologi berbeda antara kedua
kelompok.
 Unilateral
SNHL
Etiologi paling sering pada
Unilateral SNHL adalah
anomali struktural yang
terisolasi dari tulang temporal
Bilateral
SNHL
Penyebab yang paling umum
adalah varian genetik yang
mempengaruhi fungsi gen
 Usia dan Tingkat Kehilangan
Pendengaran
• Usia dan tingkat kehilangan pendengaran Probabilitas menemukan diagnosis
etiologic secara signifikan lebih tinggi pada anak-anak dengan SNHL yang
mendalam.
• Dalam penelitian saat ini ditemukan hasil diagnostik yang lebih tinggi pada
kelompok usia termuda, dan usia dan tingkat keparahan kehilangan pendengaran
adalah prognostikator independen untuk menemukan diagnosis etiologis.
• Namun, hasil diagnostik pada pasien anak yang lebih tua dan pasien dengan
penurunan pendengaran yang lebih ringan masih cukup besar
 Pencitraan
● Pencitraan CT dan/atau MR dilakukan pada 76% pasien
● Pencitraan adalah bagian penting dari analisis etologis USNHL karena tingginya prevalensi
kelainan kausatif yang dapat diidentifikasi dengan radiologi (38% pada populasi kita). Dalam
perjanjian dengan laporan sebelumnya, penelitian ini menemukan rasio kelainan penyebab
yang lebih tinggi pada anak-anak dengan USNHL (49%) dibandingkan dengan anak-anak
dengan SNHL bilateral (32%), menunjukkan hasil diagnostik pencitraan yang lebih tinggi
pada anak-anak dengan USNHL
● Karena itu, kami sarankan untuk melakukan radiologi sebagai langkah diagnostik pertama
pada pasien dengan USNHL, dan evaluasi genetik sebagai langkah pertama dalam SNHL
bilateral.
● Kami merekomendasikan untuk melakukan pencitraan CT sebagai modalitas pertama pilihan
di USNHL, diikuti oleh pencitraan MR jika hasil CT negatif
 Evaluasi Genetik
• Kami menemukan bahwa hasil diagnostik pengujian DNA jauh
lebih tinggi pada anak-anak dengan SNHL bilateral daripada
pada anak-anak dengan USNHL (27% vs. 5%).
• Sesuai dengan laporan sebelumnya, varian gen GJB2 adalah
penyebab genetik yang paling umum (30%)
 Infeksi CMV Kongenital
● Infeksi CMV bawaan sejauh ini merupakan penyebab SNHL bawaan yang paling umum diperoleh
dalam penelitian ini, sebuah pengamatan yang sejalan dengan laporan sebelumnya
● Kami menemukan bahwa hasil diagnostik skrining untuk infeksi CMV bawaan lebih tinggi pada
anak-anak dengan USNHL daripada pada anak-anak dengan SNHL bilateral (37% vs. 17%).
 Keterbatasan
Penelitian
• Pendekatan diagnostic  tidak semua anak menjalani diagnostik etiologis yang
sama.
• Selain itu, penyimpangan dari protokol kadang-kadang ditunjukkan oleh tim
multidisiplin.
• Alasan menyimpang dari protokol adalah indikasi medis (misalnya, meningitis),
prosedur implan koklea atau atas permintaan orang tua.
• Jika penyebab ditemukan oleh modalitas diagnostik pertama, tes diagnostik
tambahan tidak selalu dilakukan, dan penyebab tambahan untuk SNHL mungkin
terlewatkan pada anak-anak dengan beberapa etiologi.
• Selain itu, adanya pertimbangan terhadap biaya tambahan dan dampak pada semua
anak yang menjalani evaluasi etiologis untuk SNHL.
 Kesimpulan dan Rekomendasi
• Dengan menggunakan pendekatan diagnostic, penelitian ini menemukan hasil
diagnostik 67%, baik pada anak-anak dengan SNHL uni dan bilateral
• Bilateral SNHL sering memiliki penyebab genetik, sedangkan di SNHL sepihak,
kelainan struktural labirin adalah faktor etiologis yang dominan.
• Berdasarkan hasil ini kita memulai kerja diagnostik etologis dengan evaluasi genetik
pada anak-anak dengan SNHL bilateral, dan dengan radiologi pada anak-anak dengan
USNHL
• Infeksi CMV bawaan adalah penyebab untuk SNHL uni dan bilateral, dan kami
merekomendasikan evaluasi infeksi CMV bawaan pada semua anak yang hadir dengan
SNHL.
Kesimpulan dan Rekomendasi
• Proporsi tertinggi kelainan penyebab ditemukan pada anak-anak
yang lebih muda dari 1 tahun dan pada anak-anak yang menderita
gangguan pendengaran yang mendalam.
• Namun, hasil diagnostik pada pasien anak yang lebih tua dan
pasien dengan kerugian pendengaran yang lebih ringan masih
cukup besar.
• Oleh karena itu kami menawarkan diagnostik etiologis untuk
semua pasien anak dengan SNHL melebihi 30 dB, terlepas dari
usia atau tingkat kehilangan pendengaran.
 Thank You!
Do you have any questions?
cresiaaw@gmail.com

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon,
infographics & images by Freepik
Please keep this slide for attribution