LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 21 Agustus – 23 September 2017

RHINITIS ATROFI (OZAENA)

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh :
Bernadetha Vania Eveliani
406162057

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus
“Rhinitis Atrofi (Ozaena)”

Telah Didiskusikan Tanggal :

September 2017

Pembimbing:

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Mengetahui,

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT – KL

RUMAH SAKIT UMUM DR. LOEKMONO HADI
KUDUS
2017
 LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan pabrik rokok
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Temulus 05/06, Mejobo, Kudus
Agama : Islam
No. RM : 758xxx
Tanggal pemeriksaan : Selasa, 29 Agustus 2017

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa, tanggal 29 Agustus 2017 pukul
09.50 WIB di Poliklinik THT RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

Keluhan Utama
Hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan hidung
tersumbat sejak 6 bulan terakhir. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan hilang
timbul sejak 20 tahun yang lalu. Hidung tersumbat awalnya dirasakan pada 1
lubang hidung, namun sekarang menjadi dirasakan pada kedua lubang hidung.
Hidung tersumbat dirasakan sepanjang hari dan setiap hari. Tidak ada faktor
yang mencetuskan, memperberat maupun memperingan keluhan hidung
tersumbat yang dialami pasien ini.
Apabila ingin dikeluarkan, sekret hidung berwarna kehijauan. Keluhan
juga disertai batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan. Pasien juga merasa
penciumannya berkurang. Orang di sekitar pasien merasakan bau busuk jika
berada di dekat pasien. Namun pasien tidak mencium atau merasakan bau yang
dikatakan orang lain. Pasien sering merasa ada lendir pada tenggorokan.
Pasien juga merasakan keluhan lain seperti sakit kepala. Pasien mengaku
tidak sering bersin-bersin, merasa gatal maupun mengeluarkan lendir cair dari
hidungnya. Alergi terhadap suhu dan debu tidak ada. Keluhan keluar darah dari
hidung, nyeri pada daerah wajah, trauma pada daerah wajah, riwayat kemasukan
benda asing disangkal. Pasien mengaku sering batuk pilek sejak kecil dan
menderita diabetes mellitus selama 4 tahun.
Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan pada telinga seperti rasa
nyeri, rasa penuh, keluar cairan, dan penurunan fungsi pendengaran. Tidak ada
keluhan nyeri tenggorokan, nyeri menelan, sulit menelan, rasa mengganjal pada
tenggorokan, dan benjolan pada leher.
Sekitar 3,5 bulan yang lalu pasien sudah rutin berobat ke dokter. Pasien
merasakan adanya perbaikan dari keluhan tersebut setelah meminum obat,
namun pasien merasa belum sembuh total sehingga pasien memeriksakan diri ke
poliklinik THT RSUD Kudus.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa : diakui (sejak 20 tahun yang lalu)
- Riwayat ISPA : diakui (sejak kecil)
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : diakui (4 tahun)
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat massa di hidung : disangkal
- Riwayat polip hidung : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal
- Riwayat sakit gigi : disangkal
- Riwayat sinusitis : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat keganasan : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik rokok
Biaya pengobatan pasien ditanggung pribadi
Kesan sosial ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Normal
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,60C

Mata : Pupil bulat, isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher anterior : tidak teraba pembesaran KGB
Leher posterior : tidak teraba pembesaran KGB

Status Lokalis
1. Telinga

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

DEKSTRA SINISTRA
 Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Benjolan (-) Benjolan (-)
Nyeri tarik telinga (-) Nyeri tarik telinga (-)
Preaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Abses (-) Abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Abses (-) Abses (-)
Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
CAE Discharge (-) Discharge (-)
Serumen (-) Serumen (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Corpus allienum (-) Corpus allienum (-)
MEMBRAN TYMPANI
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
Cone of Light (+) bentuk kerucut arah (+) bentuk kerucut ke
jam 5 arah jam 7
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
Bentuk Cekung Cekung
Buldging (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga :

 Tes Valsava : tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes Toynbee : tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes Penala : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

DEKSTRA SINISTRA
BAGIAN HIDUNG LUAR
Bentuk Normal Normal
Deformitas (-) Deformitas (-)
 RHINOSKOPI ANTERIOR
Mukosa Pucat Pucat
Atrofi (+) Atrofi (+)
Edema (-) Edema (-)
Konka Media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Krusta hijau (+) Krusta hijau (+)
Post ekstirpasi krusta Post ekstirpasi krusta
 atrofi (+)  atrofi (+)
Konka Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Krusta hijau (+) Krusta hijau (+)
Post ekstirpasi krusta Post ekstirpasi krusta
 atrofi (+)  atrofi (+)
Meatus Nasi Media Discharge purulen (+) Discharge purulen (+)
Meatus Nasi Inferior Discharge purulen (+) Discharge purulen (+)
Corpus Alienum (-) (-)
Septum Deviasi (+)
Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Sinus Paranasal

LOKASI DEKSTRA
Infraorbita Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Regio frontal Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Cantus medial Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
SINISTRA
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

Tes Diafanoskopi
SINUS PARANASAL DEKSTRA SINISTRA
Sinus Maksilaris Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Sinus Frontalis Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

 Tes palatal phenomen : tidak dilakukan pemeriksaan
3. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal Warna merah muda
: warna merah
muda
Ginggiva Warna merah muda
Gigi geligi Kalkulus (-)
Karies (-)
Gangren (-)
Palatum durum dan mole Warna merah muda
Ulkus (-)
Lidah 2/3 anterior Warna merah muda
Ulkus (-)
Stomatitis (-)

Tonsil
Dekstra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda
Fixative (+) (+)

Orofaring
Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
Palatum Merah muda
Mukosa Merah muda
Dinding posterior orofaring Hiperemis (-), rata, granular (-)
Post nasal drip (+)
Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok :
 Laringoskopi indirek : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. RESUME
Pemeriksaan Subjektif
 Keluhan utama : hidung tersumbat sejak 6 bulan terakhir
 RPS :
 Hidung tersumbat sejak 6 bulan terakhir
 Keluhan sejak 20 tahun yang lalu dan dirasakan hilang timbul
  Awalnya dirasakan pada 1 lubang hidung, namun sekarang menjadi
dirasakan pada kedua lubang hidung
 Tidak ada faktor yang mencetuskan, memperberat maupun memperingan
keluhan
 Batuk dengan dahak yang sulit dikeluarkan
 Penciumannya berkurang
 Merasa ada lendir pada tenggorokan
 Riwayat batuk pilek sejak kecil (+)
 Riwayat berobat ke dokter (+)
 RPD : Keluhan serupa (+), ISPA (+), HT (-) DM (+),
Alergi (-), Massa di hidung (-), Polip hidung (-),
Keganasan (-), Sakit gigi (-), Sinusitis (-)
 RPK : Keluhan serupa (-), HT (-) DM (-), Asma (-),
Alergi (-)
 Riwayat sosial ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Objektif
 Status present : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin kepala dan leher : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum hidung :
- Mukosa : pucat, atrofi (+), edema (-)
- Konka media : hiperemis (-), edema (-), krusta hijau (+),
post ekstirpasi krusta  atrofi (+)

- Konka inferior : hiperemis (-), edema (-), krusta hijau (+),

post ekstirpasi krusta  atrofi (+)
- Meatus nasi media : discharge purulen (+)
- Meatus nasi inferior : discharge purulen (+)
 Pemeriksaan rutin sinus paranasal : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
 Pemeriksaan rutin umum tenggorok : post nasal drip (+)

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Rhinitis atrofi
2. Rhinitis kronik TB
3. Rhinitis kronik lepra
4. Rhinitis kronik sifilis

VI. DIAGNOSIS KERJA

Rhinitis atrofi
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium : darah rutin, kadar Fe
 Kultur bakteri dari mukosa hidung
 Pemeriksaan histopatologik dari biopsi konka media
 X-foto sinus paranasal dengan posisi Waters
 CT scan sinus paranasal
 Tes serologi sifilis : VDRL, TPHA

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
 Antibiotik : Cefixime 2 x 200 mg
 NAC 2 x 600 mg
 Antiinflamasi : Metilprednisolone 2 x 4mg
 Antipiretik : Pamol 3 x 500 mg

2. Non-medikamentosa
 Irigasi nasal dengan NaCl

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

X. KOMPLIKASI
1. Perforasi septum
2. Faringitis
3. Sinusitis
4. Miasis hidung