KASUS 2: PNEUMONIA

SARI WASETYORINI SARDJONO

NELLA PUSPA SARI
AULIA FITRI
PNEUMONIA
 Klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan
epidemiologis :
a. Pneumonia komuniti (community-acquired
pneumonia/CAP)
b. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured
pneumonia/ nosocomial pneumonia/HAP)
c. Pneumonia aspirasi
d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised
PNEUMONIA KOMUNITI (COMMUNITY-
ACQUIRED PNEUMONIA/CAP)

 Definisi :
 CAP adalah infeksi akut dari parenkim paru dengan gejala-gejala infeksi akut,
ditambah dengan adanya infiltrat pada pemeriksaan radiografi atau suara paru
abnormal pada pemeriksaan auskultasi pada pasien yang tidak sedang dalam
perawatan rumah sakit ataupun panti perawatan dalam kurun waktu 14 hari
sebelum timbulnya gejala (IDSA)
 Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
 Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk.
 Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan
kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut
pneumonitis.
PNEUMONIA KOMUNITI

 Etiologi :
VIRUS BAKTERI FUNGI

Influenzae Streptococcus pneumoniae Coccidioodomycosis

Staphylococcus aureus, Histoplasmosis
Haemophilus Influenzae Blastomycosis
Mycoplasma Pneumoniae
Legionella Pneumphila

 Berdasarkan bakteri penyebab

a. Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. Beberapa bakteri
mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka, misalnya Klebsiella pada
penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza.
b. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
c. Pneumonia virus
d. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada
penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised)
PNEUMONIA KOMUNITI
 Patogenesis :
Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru. Keadaan ini
disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara
daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit.
 Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk
sampai dan merusak permukaan epitel saluran napas.
 Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan :
1. Inokulasi langsung
2. Penyebaran melalui pembuluh darah
3. Inhalasi bahan aerosol (terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal,
mikrobakteria atau jamur)
4. Kolonisasi dipermukaan mukosa (terbanyak)
PNEUMONIA KOMUNITI

 Patogenesis :
 Kebanyakan bakteri melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol
dan selanjutnya terjadi proses infeksi.
 Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi
aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini
merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru.
 PNEUMONIA KOMUNITI
 PATOLOGI
 Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan reaksi radang
berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit
sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuknya antibodi.
 Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain
melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan.
 Pada waktu terjadi peperangan antara host dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada
daerah parasitik tersebut yaitu :
1. Zona luar : alveoli yang terisi dengan bakteri dan cairan edema.
2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel darah merah.
3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah PMN
yang banyak.
4. Zona resolusi : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati, leukosit dan
alveolar makrofag.
 Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan
 'Gray hepatization' ialah konsolodasi yang luas.
PNEUMONIA KOMUNITI

 Faktor resiko :
1. Usia > 65 tahun
2. Perokok
3. Malnutrisi
4. diabetes melitus,
5. insufisiensi renal,
6. penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
7. penyakit arteri koroner,
PNEUMONIA KOMUNITI
 Simptom : batuk berdahak, demam, nyeri dada, dyspnea, fatique
 Pemeriksaan penunjang
a. Gambaran radiologis
 Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan
 diagnosis.
b. Pemeriksaan laboratorium
 Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih
dari 10.000/µl kadang-kadang mencapai 30.000/µl, dan pada hitungan jenis leukosit
terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED.
 Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan
serologi.
 Kultur darah dapat positif pada 20- 25% penderita yang tidak diobati.
 Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat
terjadi asidosis respiratorik.
PNEUMONIA KOMUNITI
PENATALAKSANAAN

 Skoring derajat keparahan pneumonia pada pasien CAP

Penatalaksanaan pertama pada pasien CAP setelah didiagnosa adalah penentuan tempat
perawatan berdasarkan derajat keparahan pneumonia dengan menggunakan skor prediksi antara lain :
 Pneumonia Severity Index (PSI)
dan
 CURB-65, skoring berdasarkan 5 gambaran klinis :
C = Confusion
U = Uremia
R = Respiratory rate
B = Blood Pressure
65 = age, > 65 yo
PNEUMONIA KOMUNITI
PENATALAKSANAAN

 Pneumonia Severity Index (PSI)

Skor prediksi PSI mengklasifikasikan pasien ke dalam 5 kelas mortalitas dan
keunggulan skor ini untuk memprediksi angka mortalitas
PNEUMONIA
KOMUNITI
PENATALAKSANAA
N

 CURB-65 : dirancang untuk menilai

keparahan penyakit
 PNEUMONIA KOMUNITI
PENATALAKSANAAN
 Terapi antibiotik mengeradikasi
patogen penyebab infeksi
 Terapi antibiotik yang diberikan pada
penatalaksanaan awal adalah terapi
empirik karena patogen penyebab
sulit untuk didiagnosis secara pasti
pada kebanyakan pasien CAP
PNEUMONIA KOMUNITI
PENATALAKSANAAN
PNEUMONIA KOMUNITI
PENATALAKSANAAN
 Ny. RD (70 tahun, 150 cm,
KASUS
45 kg) dibawa ke RS karena
demam, merasa kedinginan,  Pemeriksaan fisik:
sakit di bagian dada, terengah- TD 120/84 mmHg
engah saat melakukan Suhu 39 oC
aktivitas, dan batuk berdahak RR : 32x/min
dengan warna kekuningan. HR : 85x/min
Gejalanya sudah dirasakan
Diagnosa: Pneumonia
selama 3 hari. Pasien sudah
 Hasil Pemeriksaan Gas Darah:
minum obat flu (OTC) tetapi
tidak membaik. Pasien terlihat pH 7,42 (N)

bingung saat ditanya tentang PO2 61 mm Hg ↓

orientasi tempat dan waktu. PCO2 46 mm Hg ↑
Pasien juga memiliki riwayat HCO3 28 mEq/L (N)
penyakit COPD.
 Parameter Hasil pemeriksaan
HASIL Natrium 133 mEq/L ↓

LAB: Kalium
BUN
3,8 mEq/L (N)
23 mg/dL ↑
kreatinin 0,8 mg/dL (N)
Leukosit 15,5 103/µL ↑
Hematokrit 29,3 % ↓
GDS 148 mg/dL (N)
DOKTER MERESEPKAN:
GENTAMISIN 5 MG/KGBB I.V UNTUK 8 HARI
SALBUTAMOL NEB 5 MG SETIAP 20 MENIT
PARASETAMOL JIKA PERLU
Apakah pasien kategori rawat inap/ rawat jalan???

CURB-65 SCORE

23

32

120/84

70
CURB-65 Score:IV
 Pasien Rawat
CAP Inap ICU
 120
Berdasarkan Nilai PSI

39

85

7,42

23

133
32
148
http://www.mdcalc.com/psi-port-score-
pneumonia-severity-index-adult-cap/

29,3

61
Score: 110 points
Class risk IV
Direkomendasikan untuk dirawat
di rumah sakit ICU
ALGORITME
PNEUMONIA

(Koda kimble, 2013: 1524)

 PROBLEM MEDIK : PNEUMONIA
S&O Terapi DRPs Analisis Rekomendasi Monitoring
S: Gentamisin Tidak Gentamisin Kombinasi Efektivitas:
Sakit pada dada, 5 mg/kgBB tepat (aminoglikosida) ceftriaxone - leukosit ↓
sesak, batuk i.v untuk 8 obat digunakan u/ injeksi 1 g/hari - Nilai SaO2
berdahak, hari terapi Bacterial dan - Nilai
Pasien bingung Pneumonia azithromycin PaCO2
tentang (Dipiro , 2008: injeksi 500 - Penurunan
tempat&waktu. 1807). Drug of mg/hari gejala
O: choice untuk kemudian - Hasil
RR: 32x/min, pasien rawat diturunkan rontgen dada
HR : 85x/min, inap di ICU menjadi 250 -Pemeriksaan
pH 7,42, PO2 dengan PSI IV mg/hari selama dahak negatif
61 mmHg, adalah kombinasi 4 hari kedepan
Leukosit 15,5 antibiotik (Dipiro et al, ESO:
103/µL, golongan ß- 2008: 1807). Azithromycin:
Hematokrit laktam dan Diare, mual,
29,3%. makrolida atau muntah
monoterapi Ceftriaxone:
fluorokuinolon Diare
(koda kimble, (medscape.
2013: 1524) Com)
 KENAPA DIPILIH CEFTRIAXONE + AZITROMISIN??

Kombinasi kedua antibiotik tersebut

efektif pada pasien rawat inap di ICU
dan dapat menurunkan mortalitas
dibandingkan dengan monoterapi
(Garrattello, 2015).

ceftriaxone + azitromicin memiliki Ceftriaxone lebih cost-effective dan

efikasi dan keamanan yg lebih baik efikasinya lebih baik (Wessels et al,
dibandingkan kombinasi ceftriaxone + 1998), memiliki resistensi yang lebih
claritromicin/ eritromisin (Tamm et al, rendah dibandingkan dengan ß-laktam
2006). lainnya (Lutfiyya et al, 2006).
 TERAPI
SUPORTI
F

Dapat diberikan oksigen

untuk terapi hipoksemia
serta infus NS sebagai
pengganti nutrisi
(Dipiro et al, 2008: 1805).
 PROBLEM MEDIK : COPD
S&O Terapi DRPs Analisis Rekomendasi Monitoring
Subjektif: Salbutamol - Salbutamol Terapi Efektivitas:
sakit di bagian nebulizer 5 (short acting B2 Salbutamol Gejala
dada, terengah- mg/ 20 agonis) nebulizer 5 mg/ berkurang,
engah saat menit merupakan 20 menit RR, pO2,
melakukan inisial terapi dilanjutkan pCO2, SaO2
aktifitas, batuk untuk pasien sampai gejala
berdahak warna yang memiliki berkurang Efek samping:
kekuningan 3 gejala (Lacy et al, Nyeri dada
hari. intermiten 2009)
Objektif: (gejala terjadi
RR : 32x/ min. saat
pO2: 61 mmHg beraktivitas)
↓ (Dipiro, 2008:
pCO2: 46 504-505,
mmHg ↑ Pedoman
PPOK: 11)
 KEUNTUNGAN SALBUTAMOL NEBULIZER

Pemilihan rute inhalasi tepat dimana rute

ini diketahui lebih efektif dan tidak
menimbulkan ESO yaitu takikardi dan
termor pada tanganseperti yang terjadi
pada rute oral atau parenteral (Dipiro,
2008: 504-505)

Salbutamol memiliki aksi dan onset

cepat, mengurangi gejala &
meningkatkan fungsi paru. Obat
golongan SABA dan antikolinergik
sama efektifnya. Durasi salbutamol
: 4-6 jam
(GOLD hal 21)
 PROBLEM MEDIK : DEMAM
S&O Terapi DRPs Analisis Rekomendasi Monitoring
Subjektif: Parasetamol - Paracetamol Terapi Efektivitas:
Demam, jika perlu dapat digunakan Paracetamol Suhu badan
kedinginan sebagai terapi 500 mg 3 x normal
Objektif: demam (Lacy et sehari jika
Suhu 39oC al, 2009). Dalam perlu Efek samping:
terapi dilanjutkan Rash
pneumonia (Lacy et al,
diperlukan terapi 2009).
tambahan untuk
mengontrol
demam (Dipiro
et al, 2008:
1805) sehingga
paracetamol
tetap digunakan
jika perlu hingga
suhu badannya
normal.
 MONITORING
TERAPI

Monitoring untuk melihat keberhasilan terapi:

- Penurunan nilai leukosit
- Nilai saturasi Oksigen
- Perubahan nilai PaCO2
- Perubahan nilai O2
- Penurunan intensitas sesak, batuk.
- Perubahan hasil foto toraks
- Pemeriksaan pada dahak, darah, serologi
(menunjukkan negative pneumonia)
 TERAPI NON
FARMAKOLOGI

 Informasi terapi non farmakologi :

-Mengurangi aktivitas berat dan perbanyak istirahat
-fisioterapi dada untuk membantu pengeluaran sputum,
-pengaturan nutrisi yang baik,
-menjauhi sumber-sumber yang memperburuk sistem pernapasan ( asap rokok,
asap-asap lain, tempat yang minim pertukaran oksigen)
KESIMPULAN REKOMENDASI

 Ny. RD menderita CAP dengan CURB score 4 point dan nilai PSI
110 (risk level IV)harus dirawat di ICU.
 Antibiotik gentamisin u/ pneumonia pasien dihentikan, diganti
dengan ceftriaxone injeksi 1 g/hari + azithromycin injeksi 500
mg/hari kemudian diturunkan menjadi 250 mg/hari selama 4 hari
kedepan.
 Oksigenasi dan Infus NS sebagai pengganti nutrisi selama di RS.
 Terapi COPD adalah salbutamol neb 5 mg/20 menit
 Untuk mengontrol demam pasien paracetamol 500 mg 3 x sehari
dilanjutkan dan digunakan jika perlu.
 Mukolitik ekspektoran jika diperlukan (n-asetil sistein atau
ambroxol) mengobati batuk pada pasien
 DAFTAR PUSTAKA
Aberg, J. A., Lacy, Amstrong and Lannie, 2009. Drug Information Handbook 17th Edition. Lexi Comp For The
American Pharmacist Association.
Alldredge, Brian K, et al. 2013. Koda-kimble & Young's Applied Therapeutics The Clinical Use of Drugs 10th
edition. Phiadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Dipiro, Joseph T., et al. 2008. Pharmacotheraphy Handbook Seventh edition . New York : McGraw Hill
Garratello, Simone., 2015, What Is New in Antibiotic Therapy in Community-Acquired Pneumonia? An
Evidence-Based Approach Focusing on Combined Therapy, Curr Infect Dis Rep 17:45
Lutfiyya et al, 2006, Diagnosis and Treatment of Community-Acquired Pneumonia, American Academy of
Family Physicians, 73:3.
Medscape.com
PDPI, 2003, Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosa dan Penatalaksanan di Indonesia
Tamm et al, 2006, Clinical and bacteriological outcomes in hospitalised patients with
community-acquired pneumonia treated with azithromycin plus ceftriaxone, or ceftriaxone plus
clarithromycin or erythromycin: a prospective, randomised, multicentre study, European Society of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 13: 162-171.
Wessels et al, 1998, Cost-effectiveness of ceftriaxone in the treatment of communityacquired pneumonia
in adult hospital patients, SAMJ Articles, 88:3
CAP DISEBABKAN JAMUR

 simptom
If you have fungal pneumonia you can experience a dry cough or coughing up blood,
low-grade fever, night sweets, headache, chest pain during deep breathing and weight
loss
 Risk Factors and Causes
Fungal pneumonia often occurs in individuals with impaired immunity due to
HIV/AIDS, long-term steroid therapy for sarcoidosis or chronic bronchitis,
chemotherapy for leukemia or lymphoma, immunosuppressant therapy associated
with organ transplantation or low white blood cell count (leukopenia, neutropenia)
TREATMENT
Fungal pneumonia can be treated with antifungal drugs, depending on the cause:
 Aspergillosis: voriconazole, itraconazole, amphotericin B
 Histoplasmosis: itraconazole, amphotericin B, surgery
 Cryptococcosis; amphotericin B, flucytosine, fluconazole
 Pneumocystis jirovecii pneumonia: trimethoprim-sulfamethoxazole,
corticosteroids [8]
 Coccidioidomycosis: itraconazole, and fluconazole
 Mucormicosis: amphotericin B plus surgery

 https://www.ehealthstar.com/conditions/pneumonia/fungal
IDSA ,2007. Infectious Diseases Society Of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines On
The Management Of Community-acquired Pneumonia In Adults
REGIMENT HAP
JIKA PENGGUNAAN GENTAMISIN PADA PASIEN