Laporan

Pendahuluan
Profesi KGD
Nama Mahasiswa :

GINA CAROLIN APRILIANI

(5022031055)

Kasus/Diagnosa Medis : Pneumonia

Jenis Kasus : Non Trauma
Ruangan : ICU (RSUD Cilegon)
Kasus ke :1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………..……...………
(…………………………………………… ………………….)
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

……………)

FORMULIR SISTEMATIKA
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

1. Definisi Penyakit

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) yang mempengaruhi paru-paru.
WHO mendefinisikan pneumonia sebagai episode penyakit akut dengan batuk atau sulit
bernapas dikombinasikan dengan pernapasan cepat (Ari Seyawati, 2018). Pneumonia
memicu produksi eksudat mukopurulen yang dapat mengakibatkan obstruksi saluran respiratori
berkaliber kecil dan menyebabkan konsolidasi yang merata ke lobulus yang berdekatan (Ari
Seyawati, 2018).

2. Etiologi

pneumonia disebabkan oleh (Ari Seyawati, 2018) :

a. Bakteri
b. Streptococcus pneumoniae (vaksin tersedia), Haemophilus influenzae (vaksin tersedia),
Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus
c. Virus Respiratory syntical virus, Influenza A or B virus (vaksin tersedia), Human
rhinovirus, Human merapneumovirus, Adenovirus, parainfluenza virus.
d. Fungi (mycoplasma)
e. Aspirasi substansi asing
Penyebab selain bakteri antara lain seperti aspirasi (makanan atau asam lambung,
benda asing, hidrokarbon dan substansi lipoid), reaksi hipersensitifitas, obat atau
radiasi yang menginduksi pneumonitis.

3. Manifestasi Klinis

Pola klinis yang khas pada pasien pneumonia umumnya tidak selalu jelas, diantaranya seperti
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

:
a. Demam
b. Menggigil
c. Takipnea
d. Batuk, malaise
e. Nyeri dada akibat pleuritis, retraksi dan iritabilitas akibat sesak respiratori
f. Muntah, diare
g. Nyeri abdomen, anoreksia.

Pneumonia virus lebih sering berasosiasi dengan batuk, mengi, atau stridor, dan gejala
demam lebih tidak menonjol dibanding pneumonia bakterial. Pneumonia baterial secara
tipikal berasosiasi dengan demam tinggi, menggigil, batuk, dispneu, dan pada
auskultasi ditemukan adanya tanda konsolidasi paru.

Gejala khas lainnya seperti takipneu, batuk, ronki kering (crackles) pada pemeriksaan
auskultasi, distres pernapasan termasuk napas cuping hidung, retraksi intercosta dan
subkosta dan merintih (grunting), dan seringkali ditemukan bersamaan dengan
timbulnya konjungtivitis. Semua jenis pneumonia memiliki ronki kering yang terlokalisir
dan penurunan suara respiratori.

4. Deskripsi patofisiologi ( Berdasarkan Kasus kegawat daruratan )

Patogen yang sampai ke trakea berasal dari aspirasi bahan yang ada di orofaring, kebocoran
melalui mulut saluran endotraleal, inhalasi dan sumber patogen yang mengalami kolonisasi
dipipa endotrakeal. Faktor risiko pada inang dan terapi yaitu pemberian antibiotik,
penyakit penyerta yang berat, dan tindakan invasif pada saluran nafas, faktor risiko kritis
adalah ventilasi mekanik >48 jam lama perawatan di ICU.

Faktor predisposisi lain seperti pada pasien dengan imunodefisien menyebabkan tidak adanya
pertahanan terhadap kuman patogen akibatnya terjadi kolonisasi di paru dan menyebaban
infeksi. Proses infeksi dimana patogen tersebut masuk ke saliran nafas bagian bawah setelah
dapat melewati mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik (epitel, cilia, dan
mukosa), pertahanan humoral (antibodi dan komplemen) dan seluler (leukosit, makrofag,
limfosit dan sitokinin).
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

Kemudian infeksi menyebabkan peradangan membran paru sehingga cairan plasma dan sel
darah merah dari kapiler masuk. Hal ini menyebabkan rasio ventilasi perfusi dan saturasi
oksigen menurun. Paru-paru akan dipenuhi sel radang dan cairan, dimana sebenarnya
merupakan reaksi tubuh untuk membunuh patogen, akan tetapi adanya dahak dan fungsi paru
menurun akan mengakibatkan kesulitan bernafas, sianosis, asidosis respiratorik dan
kematian.

5. Tahapan / Grade/ Tingkatan Penyakit

Klasifikasi pneumonia berdasarkan klinis dan epidemiologi :

a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia) adalah pneumonia infeksius pada

seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit.

b. Pneumonia nosokomial (hospital-acquired pneumonia) adalah pneumonia yang diperoleh

selama perawatan di rumah sakit atau sesudahnya karena penyakit lain atau prosedur.

c. Pneumonia aspirasi disebabkan oleh aspirasi oral atau bahan dari lambung, baik ketika
makan atau setelah muntah. Hasil inflamasi pada paru bukan merupakan infeksi tetapi
dapat menjadi infeksi karena bahan yang teraspirasi mungkin mengandung bakteri
anaerobik atau penyebab lain dari pneumonia.

d. Pneumonia pada penderita immunocompromised adalah pneumonia yang terjadi pada

penderita yang mempunyai daya tahan tubuh lemah.

Klasifikasi pneumonia berdasarkan kuman penyebab :

a. Pneumonia bakterial/tipikal adalah pneumonia yang dapat terjadi pada semua usia.
Beberapa kuman mempunyai tedensi menyerang seseorang yang peka, misalnya Klebsiella
pada penderita alkoholik dan Staphylococcus pada penderita pasca infeksi influenza.

b. Pneumonia atipikal adalah pneumonia yang disebabkan oleh Mycoplasma.

c. Pneumonia virus.

d. Pneumonia jamur adalah pneumonia yang sering merupakan infeksi sekunder, terutama
pada penderita dengan daya tahan tubuh lemah (Immunocompromised).

Klasifikasi pneumonia berdasarkan predileksi infeksi :

 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

a. Pneumonia lobaris adalah pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen dan
kemungkinan disebabkan oleh adanya obstruksi bronkus, misalnya pada aspirasi benda
asing atau adanya proses keganasan. Jenis pneumonia ini jarang terjadi pada bayi dan
orang tua dan sering pada pneumonia bakterial.

b. Bronkopneumonia adalah pneumonia yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat

pada lapang paru. Pneumonia jenis ini sering terjadi pada bayi dan orang tua,
disebabkan oleh bakteri maupun virus dan jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus.

c. Pneumonia interstisial

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Labolatorium
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit
dapat membantu membedakan pneumonia viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit
normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/ ) dengan neutrofil yang predominan.
Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan LED. Analisa
gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi
asidosis respiratorik. Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau darah
bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan.

b. Saturasi oksigen
Untuk mengetahui kadar oksigen dalam darah

c. AGD
Untuk mengetahui nilai dari PO2 dan PCO2, guna menyimpulkan pasien mengalami
asidosis atau alkalosis.

d. Tes urine
Untuk mengidentifikasi bakteri streptococcus pneumonia dan legionella pneumophila

e. Pemeriksaan dahak
Untuk mengetahui penyebab infeksi dari pneumonia
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

7. Pemeriksaan Penunjang

a. Rontgen
Kesimpulan: Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan
corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang
paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah.

b. CT-scan
Kesimpulan : paru-paru yang lebih detail ini dapat dilakukan jika gejala pneumonia tidak
kunjung sembuh, untuk melihat kemungkinan penyebab lainnya.

c. Kultur cairan pleura

Kesimpulan : sampel cairan pleura akan diambil dari rongga diantara iga untuk
mengidentifikasi penyebab infeksi.

d. Bronkoskopi
Kesimpulan : dilakukan jika gejala pneumonia sangat parah dan tubuh tidak bereaksi baik
terhadap antibiotik.

8. Penatalaksanaan Medis/Operatif

a. Pneumonia ringan
Berikan antibiotik : Kortimoksasol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari
atau amoksisilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV
diberikan selama 5 hari.

b. Pneumonia berat
Berikan ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kg BB/kali IV atau IM setiap 6 jam),
dipantau dalam 24 jam selama 72 jam. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di
rumah sakit dengan amoksisilin oral (15 mg/kg BB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari
berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

berat (tidak dapat minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau
tidak sadar, sianosis, distres pernafasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25
mg/kg BB/kali IM atau IV setiap 8 jam). Bila tidak membaik dalam 48 jam, maka bila
memungkinkan foto dada. Apabila diduga pneumonia stafilokokal, ganti antibiotik dengan
gentamisin(7,5 mg/kg BB IM sekali sehari) dan kloksasilin (50 mg/kg BB Im atau IV
setiap 6 jam) atau klindamisin (15 mg/kg BB/hari-3 kali pemberian). Bila keadaan
membaik, lanjutkan kloksasilin atau dikloksasilin secara oral 4 kali sehari sampai secara
keseluruhan mencapai 3.

9. Terapi Farmakologis

a. Terapi oksigen
Berikan oksigen, tindaka suportif meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO2 > kPa
(SaO2 > 92%). Jika tersedia pulse oximetri gunakan sebagai panduan untuk terapi
oksigen (berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia oksigen
yang cukup). Hentikan pemberian oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%.

b. Terapi cairan
Resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas hemodinamik. Bantuan
ventilasi : ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu, atau
ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Bila demam atau nyeri
pleuritik dapat diberikan antipiretik analgesik serta dapat diberikan mukolitik atau
ekspektoran untuk mengurangi dahak.

10. Pemeriksaan fisik ( Berdasarkan ABCD / Kasus Kegwatdaruratan)

a. Primary Survey (Hana Triyoga, 2012).

1) Respon : APVU (Allet, Pain, Verbal, Unrespon)

2) Airway : Kaji Look, Listen and Feel Apakah terdapat sumbatan jalan napas (secret
ataupun darah), lidah jatuh ke belakang, didengar suara napasnya gurgling atau
snoring, apakah pasien kesulitan bernapas, batuk-batuk, pasien kesulitan
mengeluarkan suara, terdengar wheezing atau ronkhi.
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

3) Breathing : Frekuensi napas, saturasi O2, pengembangan dada kanan dan kiri,
apakah pasien kesulitan saat bernapas, suara napas, irama napas, pernapas cuping
hidung, apakah adanya penggunaan otot bantu pernapasan. Perkusi dada

4) Circulasi : Kaji tanda-tanda syok (Tekanan Darah, Nadi, nadi teraba lemah atau
cepat, akral dingin atau hangat, turgor kulit, CRT), apakah terdapat sianosis,
apakah ada peningkatan JVP.

5) Disability : GCS (E4, V5, M6) , Laterasi motorik, laterasi pupil (isokor/anisokor,
diameter pupil).

a. Compos Mentis (kesadaran penuh)

b. Apatis (kesdaran yang acuh tak acuh terhadap orang sekitarnya)

c. Delirium (gelisah dan disorientasi)

d. Samnolen (kesadaran menurun, psikomotor lambat, mudah tertidur namun

terbangun dengan stimulus rangsangan)

e. Sopor (tertidur lelap namun masih ada respon terhadap nyeri)

f. Coma (tidak ada respon terhadap rangsangan apapun)

6) Exposure : mengkaji apakah terdapat jejas diarea tubuh pasien (dengan membuka
baju pasien dan cegah hipotermi).

7) Folly Kateter : pasang kateter untuk mengetahuin balance cairan dari urin output.

8) Gastric Tube : jika diperlukan pasang NGT.

9) Heart Monitoring : pasang EKG untuk monitoring irama jantung jika diperlukan.

10) Evaluasi : kesadaran (GCS), tekanan darah, nadi, respirasi, urin output.

b. Secondary Survey (Hana Triyoga, 2012).

1) Keadaan umum dan Riwayat Kesehatan : Keluhan utama, Riwayat kesehatan saat ini,
Riwayat kesehatan dahulu, Riwayat kesehatan keluarga

2) Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan secara lengkap (Head to toe) dan pemeriksaan fisik
fokus pada sistem yang bermasalah (pneumonia : sistem pernapasan).

3) Anamnesa : Jika pasien sadar gunakan anamnesa (K-O-M-P-A-K), Jika pasien tidak
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

sadar gunakan anamnesa (A-I-U-E-O)

4) Pemeriksaan Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, Suhu, SpO2,

nadi teraba lemah atau cepat, akral dingin atau hangat, turgor kulit, CRT.

5) Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium (untuk mengetahui hasil dari pemeriksaan

darah lengkap pasien), Rontgen (untuk mengetahui gambaran klinis pada lapang
paru), CT-Scan (untuk mengetahui penyebab dari pneumonia yang pasien alami yang
tak kunjung ada perubahan kesehatan), Kultur cairan pleura (untuk mengetahui
cairan pleura yang diambil dari rongga paru untuk mengidentifikasi penyebab infeksi.

11. Patoflow

Faktor : Virus, bakteri, jamur, aspirasi melalui droplet

mekanisme imunitas tubuh menurun

reaksi radang dilobus paru yang terkena (bronkus, bronkeolus, alveolus)

edema bronkus/alveolus reaksi infeksi akumulasi sputum

suplai O2 menurun peningkatan suhu tubuh Bersihan Jalan Napas tidak efektif

sesak napas keringat berlebih

Gangguan Pertukaan Gas Hipovolemi

 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

12. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS : Virus, bakteri, jamur, aspirasi Bersihan Jalan Napas Tidak
 Pasien mengatakan napas sesak melalui droplet Efektif b.d sekresi yang
 Pasien mengatakan dahak sulit tertahan d.d batuk tidak
keluar mekanisme pertahanan tubuh lemah efektif, ronkhi, dispnea

DO : reaksi radang dilobus paru yang

 Cek kesadaran klien terkena (bronkus, bronkeolus,

 Cek tanda tanda vital : alveolus)

TD 130/90 mmHg
Nadi 85 x/menit akumulasi sputum

RR 29 x/menit
Suhu 38,30C Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

SpO2 89%
 Pola napas tidak teratur
 auskultasi terdengar ronkhi
(terdapat akumulasi sputum)
DS : Virus, bakteri, jamur, aspirasi Gangguan Pertukaran Gas b.d
 Pasien mengatakan sesak napas melalui droplet perubahan membran alveolus-
 Pasien mengatakan merasa lelah kapiler d.d dyspnea, pusing,
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

dan sakit kepala mekanisme pertahanan tubuh lemah takikardia, pucat

DO : reaksi radang dilobus paru yang

 TD 130/90 mmHg terkena (bronkus, bronkeolus,
 Nadi 85 x/menit alveolus)

 RR 29 x/menit
 Suhu 38,30C edema bronkus/alveolus

 Saturasi O2 89%
 Klien tampak pucat
suplai O2 menurun
 Pernapasan abnormal

sesak napas

Gangguan Pertukaran Gas

DS :
 Pasien mengatakan merasa
lemah
 Pasien mengatakan sering
mengeluarkan keringat berlebih
 Pasien mengatakan panas dingin
reaksi radang dilobus paru yang
terkena (bronkus, bronkeolus,
alveolus)
reaksi infeksi
peningkatan suhu tubuh
Hipovolemi b.d kehilangan cairan
aktif d.d merasa lemah, suhu
tubuh meningkat, volume urine
menurun

DO :
 Suhu 38,3 C
0 keringat berlebih

 Urin output 200 cc

Hipovolemi
 TD 130/90 mmHg
 Nadi 85 x/menit
 Tampak pucat
 CRT ≥ 2 detik

13. Diagnosa Yang Mungkin Muncul Dan Prioritas Diagnosa :

a. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan d.d batuk tidak efektif,
 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

ronkhi, dispnea

b. Gangguan Pertukaran Gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler d.d dyspnea, pusing,
takikardia, pucat

c. Hipovolemi b.d kehilangan cairan aktif d.d merasa lemah, suhu tubuh meningkat, volume
urine menurun

14. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagosa Keperawatan Perencanaan

(SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(SLKI) (SIKI)

1. Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Napas : 1. Untuk memantau pola

Bersihan Jalan Napas Tidak
keperawatan selama 3x24 1. Monitor pola napas napas
Efektif b.d sekresi yang
jam, maka teratasinya (frekuensi,
tertahan d.d batuk tidak 2. Untuk memantau bunyi
bersihan jalan napas, dengan kedalaman, usaha
efektif, ronkhi, dispnea napas tambahan
kriteria hasil : napas)
3. Memantau sumbatan
2. Monitor bunyi napas
1. Produksi sputum menurun
jalan napas
(ronkhi)
2. Suara ronkhi menurun
3. Monitor sputum 4. Untuk menjaga
3. Frekuensi napas membaik
(jumlah, warna, kestabilan jalan napas
4. Pola napas membaik
aroma) 5. Untuk mengeluarkan
4. Pertahankan sumbatan pada jalan
kepatenan jalan napas napas
5. Lakukan penghisapan
6. Untuk membantu
lendir <15 detik
mengeluarkan sekret
(jika terdapat lendir
yang tertahan
yang menghalangi
7. Untuk memberikan
jalan napas)
terapi oksigen yang
6. Lakukan fisioterapi
tepat
dada, jika perlu
7. Berikan oksigen 8. Untuk membantu

8. Kolaborasi mengencerkan akumulasi

 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

pemberian sekret yang berlebih

bronkodilator, jika dan tertahan dijalan
perlu napas

2. Setelah dilakukan asuhan Terapi Oksigen : 1. Untuk memantau aliran

Gangguan Pertukaran Gas
keperawatan selama 3x24 1. Monitor kecepatan atau ukuran oksigen
b.d perubahan membran
jam, maka teratasinya aliran oksigen yang diberikan tepat
alveolus-kapiler d.d
pertukaran gas, dengan 2. Monitor efektifitas atau tidak
dyspnea, pusing,
kriteria hasil : terapi oksigen
takikardia, pucat 2. Untuk memantau apakah
1. Dispnea berkurang (oksimetri, AGD)
terapi oksigen yang
2. Bunyi napas tambahan 3. Monitor tanda-tanda
diberikan memberikan
menurun hipoventilasi
kestabilan oksigenasi
3. PCO2 dan PO2 membaik 4. Pertahankan
3. Untuk memantau
4. Pola napas membaik kepatenan jalan napas
terjadinya penurunan
oksigenasi

4. Untuk menjaga
kestabilan jalan napas

3. Setelah dilakukan
asuhan Manajemen Hipovolemia : 1. Untuk mengetahui
Hipovolemi b.d kehilangan
keperawatan selama 3x24 tanda gejala hipovolemi
cairan aktif d.d merasa 1. Identifikasi tanda
jam, maka teratasinya status
lemah, suhu tubuh gejala hipovolemia 2. Untuk memantau cairan
cairan, dengan kriteria hasil :
meningkat, volume urine (tekanan darah, yang masuk dan cairan
menurun 1. Frekuensi nadi membaik nadi, turgor kulit, yang keluar
2. Tekanan darah membaik mukosa bibir, volume 3. Untuk menilai berapa

3. Suhu tubuh membaik urin) kebutuhan yang harus

4. Urin output meningkat 2. Monitor intake dan diberikan pada pasien

output cairan 4. Untuk memberikan
5. Perasaan lemah menurun
3. Hitung kebutuhan terapi cairan yang
cairan tepat diberikan sesuai

4. Berikan cairan IV tingkatan hipovolemi

isotonis (NaCl, RL)

 Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023

DAFTAR PUSTAKA

Ari Seyawati, M. (2018). Tata Laksana Kasus Batuk Dan Atau Kesulitan Bernapas. Jurnal
Ilmiah Kesehatan, 30-52.

Hana Triyoga, A. M. (2012). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny.P Dengan Asma
Bronchiale Di Instalasi Gawat Darurat RSUD Sragen. Surakarta.

PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi Dan Inikator

Diagnostik. Jakarta Selatan: Jagakarsa.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intevensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan Tindakan

Keperawatan. Jakarta Selatan: Jagakarsa.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Jakarta Selatan: Jagakarsa.
Laporan Pendahuluan Profesi KGD 2022-2023