MAKALAH KEPERAWATAN KRITIS

DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATAN PERNAFASAN

CAP (Community Acquired Pneumonia)

Disusun oleh :

1. Ulfanisatun (1907064)
2. Febri Hari Wahyudi (1907089)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG TAHUN AJARAN
2021
1. Definisi
Pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme-
bakteri, virus, jamur, parasit (Djojodibroto, 2007). Menurut Corwin (2008) pneumonia
adalah infeksi akut pada jaringan paru oleh mikroorganisme.
Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan
paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan
toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis (PDDI, 2003).
CAP didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi pada pasien yang tidak
mendapatkan perawatan inap di rumah sakit atau fasilitas perawatan inap jangka
panjang (panti) setidaknya lebih dari 14 hari sebelum mulai munculnya tanda dan gejala
tersebut.
Berdasarkan tempat terjadinya pneumonia dibagi menjadi :
 CAP (community-acquired pneumonia), pneumonia yang didapat di masyarakat.
 HAP (hospital-acqiured pneumonia / nosocomial pneumonia), pneumonia yang
didapat di rumah sakit.

2. Etiologi dan Faktor Resiko

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri,
virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan CAP yang diderita oleh masyarakat luar
negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit
banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak
disebabkan oleh bakteri anaerob (PDPI, 2003). Secara umum bakteri yang berperan
dalam pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H.
Influenzae, Steptococcus Group B kuman atipik klamidia dan mikoplasma.
Data PDPI (2003), akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia
menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita CAP
adalah bakteri Gram negatif. Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat
paru di Indonesia (Medan, Jakarta, Surabaya, Malang, dan Makasar) dengan cara
pengambilan bahan dan metode pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan
hasil pemeriksaan sputum sebagai berikut :
 o Klebsiella pneumoniae 45,18%
o Streptococcus pneumoniae 14,04%
o Streptococcus viridans 9,21%
o Staphylococcus aureus 9%
o Pseudomonas aeruginosa 8,56%
o Steptococcus hemolyticus 7,89%
o Enterobacter 5,26%
o Pseudomonas spp 0,9%
Beberapa keadaan seperti malnutrisi, usia muda, kelengkapan imunisasi, kepadatan
hunian, defisiensi vitamin A, defisiensi Zn, paparan asap rokok secara pasif dan faktor
lingkungan (polusi udara) merupakan faktor resiko terjadinya pneumonia.

3. Patofisiologi
Mikroorganisme masuk ke saluran nafas atas menyebabkan reaksi imun dan
mekanisme pertahanan terganggu kemudian membentuk kolonisasi mikroorganisme
sehingga terjadi inflamasi. Selain itu toksin yang dikeluarkan bakteri dapat secara
langsung merusak sel-sel sistem pernafasan bawah, termasuk produksi surfaktan
alveolar II. Pneumonia bakteri mengakibatkan respon imun dan inflamasi yang paling
mencolok yang perjalanannya tergambar jelas pada pneumonia pneumokokus (Corwin,
2008).

4. Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda klinis pneumonia bervariasi tergantung kuan penyebab, usia, status
imunologis dan beratnya penyakit. Manifestasi klinis beratt yaitu sesak dan sianosis.
Gejala dan tanda pneumonia dibedakan gejala non spesifik, pulmonal, pleural dan
ekstrapulmonal.
A. Gejala spesifik
a. Demam
b. Menggigil
c. Sfalgia
d. Gelisah
e. Gangguan Gastrointestinal seperti muntah, kembung, diare atau sakit perut
B. Gejala pulmonal
 a. Nafas cuping hidung
b. Takipnea, dispnea dan apnea
c. Menggunakan otot interkostal dan abdominal
d. Batuk
e. Wheezing

C. Gejala pleura
Nyeri dada yang disebabkan oleh Streptococus pneumoniae dan Staphylococus aureus
D. Gejala ekstrapulmonal
a. Abses kulit atau jaringan lunak pada kasus pneumonia karena Staphylococus aureus
b. Otitis media, konjuntivitis, sinusitis dapat ditemukan pada kasus infeksi karena
Streptococus pneumoniae atau H. Influenza

5. Komplikasi
 Efusi pleura
 Empiema
 Pneumotoraks
 Piopneumotoraks
 Pneumatosel
 Abses Paru
 Sepsis
 Gagal nafas
 Ileus paralitik fungsional

6. Penatalaksanaan
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya.
Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah. Juga
diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat meningkatkan
risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik misalnya S. pneumoniae
yang resisten penisilin. Menurut ATS (2001), yang termasuk dalam faktor modifikasis
adalah:

a. Pneumokokus resisten terhadap penisilin

 • Umur lebih dari 65 tahun
• Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
• Pecandu alkohol
• Penyakit gangguan kekebalan
• Penyakit penyerta yang multipel

b. Bakteri enterik Gram negatif

• Penghuni rumah jompo
• Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
• Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
• Riwayat pengobatan antibiotik
c. Pseudomonas aeruginosa
• Bronkiektasis
• Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari
• Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir
• Gizi kurang
Penatalaksanaan CAP dibagi menjadi:
a. Penderita rawat jalan
• Pengobatan suportif / simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan kurang dari 8 jam
b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
 Pengobatan suportif / simptomatik

- Pemberian terapi oksigen

- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8 jam
c. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
• Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen.
 - Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik.
• Pengobatan antibiotik kurang dari 8 jam.
• Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik.

7. Pemeriksaan Penunjang
A. Gambaran Radiologis

Foto thorax (PA/Lateral) yang merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk

menegakkan diagnosis
B. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih

dari 10.000/ul kadang sampai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat
pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk pemeriksaan diagnosis
etiologi dibutuhkan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah
dapat positif pada 20-25 persen penderita yang tidak diobati. Analisa gas darah
menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis
respiratorik (PDPI, 2003).

8. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian Fokus
Menurut Muttaqin (2014), pengkajian fokus pada pasien pneumonia adalah sebagai
berikut:
a) Breathing
Pemeriksaan fisik pada klien dengan pneumonia merupakan pemeriksaan fokus,
berurutan pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
(1) Inspeksi
Bentuk dada dan pergerakan pernapasan: gerakan pernapasan simetris, pada
klien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi napas cepat
dan dangkal, serta adanya retraksi sternum dan intercostal sternum space (ICS).
Napas cuping hidung pada sesak berat dialami terutama pada anak-anak. Batuk
dan sputum: saat dilakukan pengkajian batuk pada klien demgan pneumonia
 biasanya didapatkan batuk produktif disertai dengan adanya peningkatan
produksi sekret dan sekresi sputum yang purulen.
(2) Palpasi
Gerakan dinding thoraks anterior/ ekskrusi pernapasan: pada palpasi klien
dengan pneumonia, gerakan pada saat bernafas biasanya normal dan seimbang
antara bagian kanan dan kiri. Getaran suara (fremitus fokal): taktil fremitus pada
klien dengan pneumonia biasanya normal.
(3) Perkusi
Klien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya didapatkan bunyi
resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Bunyi redup perkusi pada klien
dengan pneumonia didapatkan apabila bronkopneumonoia menjadi satu sarang
(kunfluens).
(4) Auskultasi
Pada klien dengan pneumonia, didapatkan bunyi napas tambahan ronkhi basah
pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat pemeriksa untuk mendokumentasikan
hasil auskultasi didaerah mana didapatkan adanya ronkhi.
b) Blood
Pada pasien dengan pneumonia pengkajian yang didapat meliputi:
(1) Inspeksi : didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum
(2) Palpasi : denyut nadi perifer melemah
(3) Perkusi : batas jantung tidak mengalami pergeseran
(4) Auskultasi : tekanan darah biasanya normal. Bunyi jantung tambahan biasanya
tidak didapatkan
c) Brain
Klien dengan pneumonia berat sering terjadi penurunan kesadaran, didapatkan
sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pada pengkajian objektif,
wajah klien tampak meringis, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat.
d) Bladder
Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena
itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria karena hal tersebut merupakan tanda
awal dari syok.
e) Bowel
Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan
berat badan.
 f) Bone
Kelemahan dan kelelahan fisik secara umum sering menyebabkan ketergantungan
klien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

B. Data dasar pengkajian pasien:

Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

1. Sirkulasi

Gejala : riwayat adanya

Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat

2. Makanan/cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes mellitus

Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan kakeksia
(malnutrisi)

3. Neurosensori

Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)

Tanda : perusakan mental (bingung)

4. Nyeri/kenyamanan

Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia, artralgia.

Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk membatasi gerakan)

5. Pernafasan

Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea.

Tanda : - sputum: merah muda, berkarat

- perpusi: pekak datar area yang konsolidasi

- premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi

- Bunyi nafas menurun

 - Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku

6. Keamanan

Gejala : riwayat gangguan sistem imun misal: AIDS, penggunaan steroid, demam.

Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar

7. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

Tanda : DRG menunjukkan rerata lama dirawat 6 – 8 hari Rencana pemulangan:

bantuan dengan perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah

C. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang sering muncul :

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai
dengan batuk tidak efektif,sputum berlebih.(D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus
kapiler.(D.0003)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.(D.0056)
4. Nyeri akut ditandai dengan pola napas berubah.(D.0077)

D. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Pasien mengatakan batuk Ketidakefektifan Sekresi yang
berdahak bersihan jalan tertahan
DO : nafas

- Frekuensi nafas 24x/menit

- Bunyi nafas vesikuler

 - Biir dan kuku kebiruan ( sianosis )

- Pola nafas cepat

- Batuk tidak efektif

- SPO2 : 96%
2. DS : Pasien mengatakan sesak Gangguan Perubahan
nafas pertukaran gas membrane
DO : Pasien tampak cemas, alveolus
gelisah. kapiler
3. DS : pasien mengatakan lelah, Intoleransi aktifitas ketidakseiba
merasa tidak nyaman setelah ngan antara
aktivitas, merasa lemah. suplai dan
DO : Tekanan darah berubah kebutuhan
20 % dari kondisi istirahat oksigen.
4. DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Pola napas
saat bernafas berubah
DO : pasien tampak meringis
kesakitan
P : pasien mengatakan nyeri
saat bernafas dan beraktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : nyeri terasa didada sebelah
kiri
S : skala nyeri 7
T : Nyeri muncul tiba-tiba
E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
1 Bersihan jalan nafas tak Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
efektif berhubungan tindakan selama 3x24 (1.01011)
dengan sekresi yang jam maka bersihan Observasi :
tertahan ditandai jalan nafas meningkat - Monitor pola napas
dengan batuk tidak dengan kriteria hasil : (frekuensi,
efektif,sputum berlebih. 1. Produksi sputum kedalaman,usaha napas)
(D.0001) meningkat (1) - Monitor bunyi napas
menjadi menurun tambahan
(5) - Monitor sputum
2. Mengi meningkat (jumlah,warna,aroma)
(1) menjadi Terapeutik :
menurun (5) - Pertahankan kepatenan
3. Whezing meningkat jalan napas dengan head-
(1) menjadi tilt dan chin-lift
menurun (5) - Posisikan semi fowler atau
4. Frekuensi fowler
memburuk (1) - Berikan minum hangat
menjadi membaik - Lakukan fisioterapi dada,
(5)
jika perlu
5. Pola napas
- Lakukan penghisapan
memburuk (1)
lendir kurang dari 15 detik
menjadi membaik
- Berikan oksigen,jika perlu
(5)
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan respirasi
gas berhubungan tindakan selama 3x24 (1.01014)
dengan perubahan jam maka pertukaran Observasi :
membrane alveolus gas meningkat dengan - Monitor
kapiler.(D.0003) kriteria hasil : frekuensi,irama,kedalaman
1. Dispnea meningkat dan upaya napas
(1) menjadi - Monitor pola napas
menurun (5) - Monitor kemampuan
2. Bunyi napas
 tambahan (1) batuk efektif
menjadi menurun - Monitor adanya produksi
(5) sputum
3. PCO2 memburuk - Palpasi kesimetrisan
(1) menjadi ekspansi paru
membaik (5) - Auskultasi bunyi napas
4. PO2 memburuk (1) - Monitor saturasi oksigen
menjadi membaik Terapeutik :
(5) - Atur interval pemantauan
5. Pola napas respirasi sesuai kondisi
memburuk (1) pasien
menjadi membaik - Dokumentasikan hasil
(5) pemantauan
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energi
berhubungan dengan tindakan selama 3x24 (1.05178)
ketidakseimbangan jam maka toleransi Observasi :
antara suplai dan aktivitas meningkat - Identifikasi gangguan
kebutuhan oksigen. dengan kriteria hasil : fungsi tubuh yang
(D.0056) 1. Frekuensi nadi mengakibatkan kelelahan
menurun (1) - Monitor kelelahan fisik
menjadi meningkat dan emosional
(5) - Monitor pola dan jam
2. Saturasi oksigen tidur monitor lokasi dan
menurun (1) ketidaknyamanan selama
menjadi meningkat melakukan aktivitas
(5) Terapeutik :
3. Keluhan lelah - Sediakan lingkungan yang
meningkat (1) nyaman
menjadi menurun - Lakukan aktivitas rentang
(5) gerak pasif atau aktif
 4. Dipsnea saat - Berikan aktifitas ditraksi
aktivitas meningkat yang menenangkan
(1) menjadi - Fasilitasi duduk disisi
menurun (5) tempat tidur, jika tidak
5. Perasaan lemah dapat berpndah atau
meningkat (1) berjalan
menjadi menurun - Edukasi :
(5) - Anjurkan tirah baring
6. Tekanan darah - Anjurkan melakukan
meburuk (1) aktifitas secara bertahap
menjadi membaik - Anjurkan menghubungi
(5) perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
4 Nyeri akut ditandai Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1.08238)
dengan pola napas tindakan selama 3x24 Observasi :
berubah.(D.0077) jam maka tingkat nyeri - Identifikasi lokasi,
menurun dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
meningkat (1) - Identifikasi skala nyeri
menjadi menurun - Identifikasi respon nyeri
(5) non verbal
2. Meringis meningkat - Identifikasi faktor yang
(1) menjadi memperberat dan
menurun (5) memperingan nyeri
3. Gelisah meningkat Terapeutik :
(1) menjadi - Berikan teknik
menurun (5) nonfarmakologis untuk
4. Frekuensi mengurangi rasa nyeri
memburuk (1) - Kontrol lingkungan yang
menjadi membaik memperberat nyeri
(5) - Fasiliasi istirahat dan tidur
5. Pola napas Edukasi :
memburuk (1) - Jelaskan penyebab,
menjadi membaik periode, dan pemicu nyeri
(5) - Jelaskan strategis
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secra pribadi
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu