1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLEIN

DENGAN COMMUNITY ACQUIRED PNEMONIA
(CAP)

A. PENGERTIAN
Pneumonia suatu penyakit system pernafasan yang mengalami peradangan
yaitu proses inflamasi yg mengakibatkan edema jaringan interstitial paru dan
ekstravasasi cairan ke alveoli sehingga mengakibatkan hipoksemia. (Donna &
marilyn, 2002).
Pneumonia adalah keradangan parenkhim paru dimana asinus terisi dengan
cairan radang, dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam
interstitium. (Purwanto, 2016)
Community acquired pneumonia (CAP) didefinisikan sebagai infeksi pada
parenkim paru yang didapatkan dari masyarakat atau komunitas. Community
acquired pneumonia merupakan infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis
dan dapat menimbulkan kematian. Kematian dan perburukan pasien CAP
berhubungan dengan imunitas tubuh, patogenitas kuman, dan terapi antimikroba.
(Narlis, 2016)

Berdasarkan tempat terjadinya pneumonia dibagi menjadi :

 CAP (Community Acquired Pneumonia), adalah pneumonia dimana kejadian

infeksi berasal dari masyarakat/komunitas.
 HAP (Hospital Acqiured Pneumonia) adalah pneumonia yang terjadi setelah
pasien 48 jam dirawat dirumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi
sebelum masuk rumah sakit.
 VAP (Ventilator Associated Pneumonia ) pneumonia yang terjadi lebih dari 48
jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.

B. ETIOLOGI
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
streptoccus pneumonia, melalui selang infuse oleh staphylococcus aureus sedangkan
pada pemakaian ventilator oleh P. aeruginosa dan enterobacter. Dan masa kini terjadi
 2

karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi
lingkungan, penggunaan antibiotic yang tidak tepat. ( Gulanick, 2014)
Penyebab tersering pneumonia komunitas di negara bagian Eropa adalah
Streptococcus pneumonia yang didapatkan pada 39% pasien, sedangkan di Amerika
penyebab terseringnya adalah Rhinovirus yang didapat pada 9% pasien.3,4
Berdasarkan penelitian di Semarang, patogen penyebab pneumonia komunitas yang
sering ditemukan adalah virus Influenza (18%), Klebsiella pneumoniae (14%), dan S.
pneumoniae (13%).
Penelitian pola kuman dan uji kepekaan terhadap pasien CAP di
Laboratorium Mikrobiologi Rumah Sakit Persahabatan Jakarta mendapatkan
kuman penyebab CAP didominasi oleh kuman Gram negatif yaitu Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumanii, dan Escherichia coli, meskipun demikian
kuman Gram positif Streptoccocus viridans banyak juga ditemukan. Jenis kuman
yang terba nyak ditemukan adalah Klebsiella pneumoniae (34%), sedangkan
kuman lainnya seperti Staphylococcus epidermidis, Enterobacter, Escherichia
cloacae, dan Klebsiella oxytica memiliki angka insiden yang rendah. (Narlis, 2016).
Pneumonia yang disebabkan jamur tidak umum, tetapi hal ini mungkin terjadi
pada individu dengan masalah sistem imun yang disebabkan AIDS, obat-obatan
imunosupresif atau masalah kesehatan lain. patofisiologi dari pneumonia yang
disebabkan oleh jamur mirip dengan pneumonia yang disebabkan bakteri, Pneumonia
yang disebabkan jamur paling sering disebabkan oleh Histoplasma
capsulatum,Cryptococcus neoformans,Pneumocystis jiroveci dan Coccidioides
immitis. Histoplasmosis paling sering ditemukan pada lembah sungai Missisipi,dan
Coccidiomycosis paling sering ditemukan pada Amerika Serikat bagian barat daya.
Beberapa varietas dari parasit dapat mempengaruhi paru-paru.Parasit ini
secara khas memasuki tubuh melalui kulit atau dengan ditelan.Setelah memasuki
tubuh,mereka berjalan menuju paru-paru,biasanya melalui darah.Terdapat seperti
pada pneumonia tipe lain ,kombinasi dari destruksi seluler dan respon imun yang
menyebabkan ganguan transportasi oksigen.Salah satu tipe dari sel darah
putih,eosinofil berespon dengan dahsyat terhadap infeksi parasit.Eosinofil pada paru-
paru dapat menyebabkan pneumonia eosinofilik yang menyebabkan komplikasi yang
mendasari pneumonia yang disebabkan parasit.Parasit paling umum yang dapat
 3

menyebabkan pneumonia adalah Toxoplasma gondii,Strongioides stercoralis dan

Ascariasis. a adalah Toxoplasma gondii,Strongioides stercoralis dan Ascariasis

C. MANIFESTASI KLINIK
1. Nafas pendek karena inflamasi pada paru-paru, pertukaran gas terganggu
2. Kesulitan bernafas (dispnea) karena inflamsi dan mucus pada paru-paru
3. Demam karena proses infeksi
4. Kedinginan karena suhu naik
5. Batuk karena produksi mucus dan iritasi jalur udara
6. Terdengar suara serak karena cairan di dalam rongga alveolar dan jalur udara
yang lebih kecil.
7. Rhonchi karena lender didalam jalur udara, mendesis karena inflamasi didalam
jalur udara yang lebih besar.
8. Dahak tidak bewarna, mungkin bercak darah karena iritasi di jalur udara atau
mikroorganisme menyebabkan infeksi.
9. Takikardi dan tachypnea ketika tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
10. Sakit ketika bernafas karena inflamasi pleuritic, efusi pleural, atau atelectasis.
11. Sakit kepala, nyeri otot (myalgia), sakit tulang sendi, atau mual dapat terjadi
tergantung mikroorganisme yang menginfeksi
.
D. PATOFISIOLOGI
a. Stadium prodromal
(1) alveoli mulai terisi sekret akibat infeksi kuman patogen yang berhasil masuk.
(2) setelah 1 minggu berdatanganlah sel leukosit terutama sampai alveoli
menjadi penuh dan padat. pada stadium ini timbul gejala-gejalanya sebagai
berikut : panas badan cenderung tinggi, letargi, nyeri otot, nafsu makan
turun, disertai batuk-batuk yang cenderung semakin berat dengan dahak yg
hanya sedikit dan sulit sekali untuk dibatukkan keluar

b. Stadium Hepatisasi Proses ini meliputi lobus secara serentak : lobus yang
terserang menjadi padat tidak bedanya dengan hati yang mengalami hepatisasi
sehingga, secara akut salah satu lobus tidak dapat menjalankan fungsi pernafasan
(jadi merupakan gangguan restriksi), peningkatan kebutuhan Oksigen sampai
 4

dengan panas yang tinggi, proses radang mengenai pleura viseralis yang
membungkus lobus tersebut yang akan menimbulkan nyeri setempat, nyeri dada
tersebut menyebabkan ekspansi paru terhambat, ketiga faktor tersebut diatas
menyebabkan pasien mengalami sesak nafas, tetapi tidak ada obstruksi bronkhus
sehingga tidak terdengar wheezing.Pada stadium keadaan klinis pasien adalah
keadaan pasien nampak semakin parah sehingga tampak sakit berat, demam
(39oc), menggigil, sesak nafas, pernafasan cuping hidung, nyeri dada, batuk
semakin parah, thoraks yang sakit tampak tetinggal pada pernafasan, fremitus
suara meningkat, perkusi redup, auskultasi : terdengar suara nafas bronchial,
terdapat dehidrasi, dapat meninggal bila tidak mendapat penatalaksanaan yang
adekuat.
c. Stadium Resolusi Pada stadium ini bila pasien dapat mengatasi infeksi akut ini,
maka mulai minggu ke 2 isi alveolus akan melunak untuk berubah menjadi dahak
dan akan dibatukkan keluar, pasien mulai merasakan badannya agak enak, panas
mulai turun, batuk semakin longgar, dahal mudah dikeluarkan, sesak berkurang
dan nyeri dada berkurang.

E. PATHWAY KEPERAWATAN
DILAMPIRKAN

F. PENATALAKSANAAN
Dalam hal mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila
keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat diobati di rumah. Juga
diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi yaitu keadaan yang dapat meningkatkan
risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik misalnya S. pneumoniae
yang resisten penisilin. Menurut ATS (2001), yang termasuk dalam faktor modifikasis
adalah:

a. Pneumokokus resisten terhadap penisilin

• Umur lebih dari 65 tahun
• Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
• Pecandu alkohol
• Penyakit gangguan kekebalan
 5

• Penyakit penyerta yang multipel

b. Bakteri enterik Gram negatif
• Penghuni rumah jompo
• Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
• Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
• Riwayat pengobatan antibiotik
c. Pseudomonas aeruginosa
• Bronkiektasis
• Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari
• Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir
• Gizi kurang
Penatalaksanaan CAP dibagi menjadi:
a. Penderita rawat jalan
• Pengobatan suportif / simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
- Pemberian antiblotik harus diberikan kurang dari 8 jam
b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa
 Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik
- Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang dari 8
jam
c. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif
• Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen.
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik, mukolitik.
• Pengobatan antibiotik kurang dari 8 jam.
• Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik.
 6

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray)  teridentifikasi adanya penyebaran
(misal lobus dan bronchial), menunjukkan multiple abses/infiltrat, empiema
(Staphylococcus), penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial),
penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).
2. Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED)  leukositosis menunjukkan
adanya infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara spesifik, LED biasanya
meningkat. Elektrolit : Sodium dan Klorida menurun. Bilirubin biasanya
meningkat.
3. Analisis gas darah dan Pulse oximetry  menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan
O2.
4. Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah  untuk mengetahui oganisme
penyebab
5. Pemeriksaan fungsi paru-paru  volume mungkin menurun, tekanan saluran
udara meningkat, kapasitas pemenuhan udara menurun dan hipoksemia.

H. PENGKAJIAN FOKUS
1. Makanan dan cairan
a. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
b. Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi
2. Aktivitas / istirahat
a. Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
b. Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
3. Sirkulasi
a. Gejala : riwayat gagal jantung kronis
b. Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
4. Integritas Ego
c. Gejala : banyak stressor, masalah finansial
d. Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
e. Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor
buruk, penampilan malnutrusi
 7

5. Neurosensori
a. Gejala : sakit kepala bagian frontal
b. Tanda : perubahan mental
6. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia, atralgia
7. Pernafasan
a. Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan
dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
b. Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
c. Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
d. Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas
Bronkial
e. Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
f. Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
8. Keamanan
a. Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
b. Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada
kasus rubela / varisela
9. Penyuluhan
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Hambatan pertukaran gas
4. Hipertermi
5. Intoleransi aktifitas
6. Nyeri akut
7. Resiko defisien volume cairan
 8

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO NANDA NOC NIC
1. Ketidakefektifan bersihan Outcome : 1. Monitor pernafasan
jalan nafas 1. Status pernafasan: Kepatenan 1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
Defenisi : jalan nafas bernafas
Ketidakmampuan Skala target outcome : 2) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
membersihkan sekresi atau 1. Deviasi berat dari kisaran normal penggunaan otot-otot bantu pernafasan dan retraksi
obstruksi dari saluran 2. Deviasi yang cukup berat dari pada otot suptaclavikula dan intracosta
kisaran normal
nafas untuk 3. Deviasi sedang dari kisaran normal
3) Monitor suara nafas tambahan
mempertahankan bersihan 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 4) Monitor pola nafas ( bradipneu, takipnue,
jalan nafas. 5. Tidak ada deviasi dari kisaran hiperventilasi, pernafasan kusmaul, dll)
Batasan karakterisktik: normal 5) Monitor satursi oksigen pada pasein yang tersedasi
 Suara nafas tambahan Indikator NA NT (SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang ada
Frekwensi pernafasan
 Perubahan frekwensi Irama pernafasan
6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
nafas Kedalaman inspirasi 7) Perkusi torak anterior dan posterior, dari apek ke basis
 Dispnue Kempuan paru kanan dan kiri
 Sputum dalam jumlah mengeluarkan sekret 8) Auskultasi suara nafa, catat area dimana terjadi
berlebihan Skala target outcome: penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan
 Batuk tidak efektif 2. Tanda-tanda vital suara nafas tambahan
 Gelisah Skala target outcome : 9) Kaji perlu adanya penyedotan pada jalan nafas dengan
1. Deviasi berat dari kisaran normal auskultasi suara nafas ronki di paru.
2. Deviasi yang cukup berat dari 10) Monitor kemampuan batuk efektif pasien
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
11) Monitor sekresi pernafasan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal 12) Monitor hasil foto thorak
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal 2. Terapi oksigen
Indikator NA NT 1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
Suhu tubuh 2) Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
Denyut Nadi Radial
Frekwemsi pernafasan
humidifier
Tekanan darah 3) Monitor aliran oksigen
Kedalaman insprasi 4) Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
 9

Faktor yang berhubungan :
 Mukus berlebihan Skala target outcome :
 Terpajan asap
 Benda asing dalam
jalan nafas
 Sekresi yang tertahan
 Perokok
 Perokok pasif
 Eksudat dalam alveoli
 Hiperplasia dinding
bronkus
3. Keparahan infeksi 5) Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan
kejadian atelectasis
1. Sangat berat
2. Berat
6) Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
3. Cukup
kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
4. Ringan
5. Tidak ada 3. Manajemen jalan nafas
Indikator NA NT 1) Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
Sputum purulen menurun atau tidak ada dan adanya suara nafas
Demam tambahan.
Menggigil
2) Lakukan fisioterapi dada
Peningkatan sel darah
putih 3) Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, dan
batuk
4) Instruksikan bagaimna cara bisa batuk efektif
5) Kelola pemberian bronchodilator sebagaimana
mestinya
6) Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas.
7) Monitor status pernafasan dan oksigenisasi,
sebagaimana mestinya.

2. Ketidakefektifan pola Outcome : 1. Monitor pernafasan

nafas 1. Status vital sign 1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
2. Status Pernafasan : status ventilasi
Defenisi : Skala target outcome :
bernafas
Inspirasi dan/atau Vital Sign 2) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
ekspirasi yang tidak 1. Deviasi berat dari kisaran normal penggunaan otot-otot bantu pernafasan dan retraksi
memberi ventilasi adekuat 2. Deviasi yang cukup berat dari pada otot suptaclavikula dan intracosta
Batasan karakteristik : kisaran normal 3) Monitor suara nafas tambahan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
 Pola nafa abnormal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal
4) Monitor pola nafas ( bradipneu, takipnue,
 Perubahan ekskursi 5. Tidak ada deviasi dari kisaran hiperventilasi, pernafasan kusmaul, dll)
 10

dada normal 5) Monitor satursi oksigen pada pasein yang tersedasi

 Penurunan tekanan Indikator : (SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang ada
ekspirasi Indikator NA NT 6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Frekwensi pernafasan
 Penurunan tekanan Irama pernafasan
7) Perkusi torak anterior dan posterior, dari apek ke basis
inspirasi Kedalaman inspirasi paru kanan dan kiri
 Dispnea Suara perkusi nafas 8) Auskultasi suara nafa, catat area dimana terjadi
 Pernafasan cuping penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan
hidung suara nafas tambahan
 Ortoponea 9) Kaji perlu adanya penyedotan pada jalan nafas dengan
 Penggunaan otot-otot auskultasi suara nafas ronki di paru.
pernafasan. Skala target outcome : 10) Monitor kemampuan batuk efektif pasien
Faktor yang berhubungan:
Status pernafasan: Status ventilasi 11) Monitor sekresi pernafasan
1. Sangat berat 12) Monitor hasil foto thorak
 Posisi tubuh yang 2. Berat
menghambat ekspansi 3. Cukup
4. Ringan 2. Terapi oksigen
paru.
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Keletihan otot 5. Tidak ada
Indikator NA NT 2) Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
pernafasan
Penggunaan otot bantu humidifier
 Nyeri nafas 3) Monitor aliran oksigen
 Hiperventilasi Suara nafas tambahan 4) Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
 Deformitas dinding Retraksi dinding dada
5) Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan
dada Taktil premitus
Akumulasi sputum kejadian atelectasis
Gangguan ekspirasi 6) Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
kebutuhan mendapatkan terapi oksigen

3. Manajemen jalan nafas

1) Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara nafas
tambahan.
2) Lakukan fisioterapi dada
3) Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, dan
batuk
 11

4) Instruksikan bagaimna cara bisa batuk efektif

5) Kelola pemberian bronchodilator sebagaimana
mestinya
6) Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas.
7) Monitor status pernafasan dan oksigenisasi,
sebagaimana mestinya.

3. Hambatan pertukaran gas Outcome : 1. Monitor pernafasan

Defenisi : Kelebihan atau Respon ventilasi mekanik : dewasa 1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
defisit oksigenasi dan/ atau Status pernafasan : pertukaran gas bernafas
eliminasi karbon dioksida Skala target outcome : 2) Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
pada membrane alveolar- 1. Deviasi berat dari kisaran normal penggunaan otot-otot bantu pernafasan dan retraksi
2. Deviasi yang cukup berat dari
kapiler. kisaran normal
pada otot suptaclavikula dan intracosta
Batasan Karakteristik : 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 3) Monitor suara nafas tambahan
 Dispnea 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 4) Monitor pola nafas ( bradipneu, takipnue,
 Gangguan penglihatan 5. Tidak ada deviasi dari kisaran hiperventilasi, pernafasan kusmaul, dll)
normal
 Gas darah arteri Indikator NA NT
5) Monitor satursi oksigen pada pasein yang tersedasi
abnormal (SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan protokol yang ada
Tekanan parsial
 Hiperkapnia oksigen darah arteri 6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Hipoksemia (PaO2) 7) Perkusi torak anterior dan posterior, dari apek ke basis
 Hipoksia Tekanan parsial paru kanan dan kiri
karbonmonoksiada 8) Auskultasi suara nafa, catat area dimana terjadi
 Nafas cuping hidung darah arteri (PaO2) penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan
 Penurunan CO2 pH arteri
suara nafas tambahan
 PH arteri abnormal Saturasi oksigen
9) Kaji perlu adanya penyedotan pada jalan nafas dengan
 Sianosis Dispnue saat istirahat
auskultasi suara nafas ronki di paru.
 Takikardia 10) Monitor kemampuan batuk efektif pasien
 Samnolen 11) Monitor sekresi pernafasan
Faktor- faktor yang 12) Monitor hasil foto thorak
berhubungan:
- Perokok pasif
 12

- Mengisap asap 2. Terapi oksigen

- Merokok
- Spasme jalan nafas
- Mukus dalam jumlah
berlebih
- Eksudat dalam jalan
alveoli
- Materi asing dalam jalan
nafas
- Adanya jalan nafas
buatan
- Sekresi bertahan/ sisa
sekresi
- Sekresi dalam bronki
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
humidifier
3) Monitor aliran oksigen
4) Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
5) Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan
kejadian atelectasis
6) Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
3. Manajemen jalan nafas
1) Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
menurun atau tidak ada dan adanya suara nafas
tambahan.
2) Lakukan fisioterapi dada
3) Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, dan
batuk
4) Instruksikan bagaimna cara bisa batuk efektif
5) Kelola pemberian bronchodilator sebagaimana
mestinya
6) Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas.
7) Monitor status pernafasan dan oksigenisasi,
sebagaimana mestinya.

4. Manajeman asam basa

1) Monitor kecenderungan pH arteri, PaCO2, dan HCO3,
dalam rangka mempertimbangkan jenis
ketidakseimbangan yang terjadi
2) Monitor gas darah arteri (ABGs), level serum serta
urine elektrolit jika diperlukan
3) Monitor penyebab potensial sebelum memberikan
 13

perawatan ketidakseimbangan asam basa, dimana kan

lebih efektif untuk merawat penyebabnya daripada
mengelola ketidakseimbanganya
4) Monitor pola pernafasan
5) Sediakan hidrai adekuat dan restorasi dari volume
cairan normal, jika diperlukan.
6) Berikan pengobatan yang sudah diresepkan
berdasarkan pada tren yang ada pada pH, PaCO2,
HCO2 dan serum elektrolit dengan cara yang tepat.
7) Atasi demam dengan tepat
8) Berikan pengobatan nyeri dengan tepat.

4. Hipertermia Outcome : 1. Perawatan deman

Defenisi : 1. Termoregulasi 1) Pantau suhu dan TTV lainya
Suhu tubuh diats kisaran 2. Tanda-tanda vital 2) Monitor warma kulit, suhu
normal karena kegagalan 3. Keparahan infeksi 3) Monitor intake output, sadari perubahan kehilangan
termoregulasi cairan yang tidak dirasakan
Batasan karakteristik : Termoregulasi : 4) Beri onat atau cairan IV
 Kulit kemerahan Skala Target Outcome: 5) Tutup pasien dengan pakaian ringan
1. Berat
 Letargi 2. Cukup berat
6) Berikan oksigen
 Kulit terasa hangat 3. Sedang
7) Pantau komplikasi yang berhubungan dengan demam
 Takikardia 4. Ringan serta tanda gejala kondisi penyebab demam
 Takipnea 5. Tidak ada 8) Lembabkan bibir dan mukosa hidung yang kering.
 Gelisah
2. Pengaturan suhu
Faktor yang berhubungan: 1) Monitor suhu paling tidak 2 jam sekali, sesuai
Indikator NA NT kebutuhan
 Penyakit Peningkatan suhu kulit 2) Monitor tekanan darah, nasi, respirasi, sesuai
 Peningkatan laju Sakit kepala kebutuhan
metabolisme Sakit otot
3) Monitor suhu warna kulit
Skala target outcome :
1. Sangat terganggu
4) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
2. Banyak terganggu 5) Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
 14

3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

Indikator NA NT
Denyut nada radial
Frekwensi pernafasan
Melaporkan
kenyamanan suhu

5. Intoleran aktivitas Outcome : 1. Manajemen energi

Defenisi : 1. Toleransi terhadap aktifitas 1) Tentukan jenis dan banyaknya aktifitas yang dibutuhkan
Ketidakcukupan energi 2. Daya tahan untuk menjaga ketahanan
psikologis atau fisiologis 3. Energi psikomotor 2) Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
untuk mempertahankan energi yang adekuat.
atau menyelesaikan Skala target outcome : 3) Monitor/catat waktu dan lama istirahat/tidur pasien
aktivitas kehidupan sehari- 1. Sangat terganggu 4) Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/nyeri yang
2. Banyak terganggu
hari yang harus atau yang 3. Cukup terganggu
dialami pasien selam aktifitas.
ingin dilakukan. 4. Sedikit terganggu 5) Membatasi aktifitas/tirah baring untuk konservasi energi
5. Tidak terganggu 6) Monitor respon oksigen pasien dan TTV .
Batasan Karakteristik : 7) Intruksikan keluarga untuk membantu aktifitas
 Dispnea setelah Indikator NA NT
beraktivitas Frekuensi nadi ketika 2. Terapi oksigen
beraktifitas
 Keletihan Frekuensi nafas ketika
1) Pertahankan keptenan jalan nafas
 Ketidaknyamanan beraktifitas 2) Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system
setelah beraktivitas Kemudahan nafas humidifier
 Perubahan EKG ketika beraktifitas 3) Monitor aliran oksigen
Tekanan Darah sistolik 4) Amati tanda-tanda hipoventilasi induksi oksigen
 Respon frekuensi ketika beraktifitas
jantung abnormal 5) Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan
Tekanan Darah
terhadap aktivitas diastolik ketika
kejadian atelectasis
 Respon tekanan darah beraktifitas 6) Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
abnormal terhadap kebutuhan mendapatkan terapi oksigen.
aktivitas
 15

Faktor yang berhubungan:

- Tirah baring atau
imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbanga
n antara suplei dan
kebutuhan oksigen
- Imobilitas
- Gaya hidup
monoton
- Merokok

6. Nyeri akut Outcome: Manajemen nyeri :

Defenisi : 1. Tingkat nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri yang kompeherensif yang
Pengalaman sensori dan 2. Status kenyaman : fisik
meliputi lokasi, karakteristk, durasi, frekuensi, kualitas,
emosional tidak 3. Manajemen diri : penyakit
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
menyenangkan berkaitan akut
2. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
dengan kerusakan jaringan Skala Target Outcome:
menurunkan atau memperberat nyeri.
actual atau potensial, atau 1. Berat
2. Cukup berat 3. Anjurkan posisi nyaman yang sesuai dengan kondisi.
yang digambakan sebagai 3. Sedang
4. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
kerusakan : awitan yang 4. Ringan
dengan pemantauan yang ketat
tiba-tiba atau lambat 5. Tidak ada
5. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang adapt
dengan intensitas ringan
mencetuskan atau meningkatkan nyeri
hingga berat, dengan Indikator NA NT 6. Posisikan untuk mencegah aspirasi
berakirnya dapat Nyeri yang dilaporkan 7. Ajarkan teknis nafas dalam dan pijatan lembut daerah
diantisipasi atau diprediksi Panjangnya episode nyeri.
dan dengan durasi kurang nyeri
Mengerang dan 8. Bantu pasein pada saat muntah , dan bersihkan setelah
dari 3 bulan
menangis muntah dengan tujuan menghilangkan bau.
Batasan karakteristik :
Kehilangan nafsu
 Perubahan selera makan
makan mual
 Bukti nyeri dengan
 16

menggunakan standar
daftar periksa nyeri
3. Status kenyamanan : fisik
untuk pasien yang
tidak dapat Skala target outcome :
mengungkapkannya 1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
 Ekspresi wajah nyeri 3. Cukup terganggu
 Keluhan tentang 4. Sedikit terganggu
karakteristik nyeri 5. Tidak terganggu
dengan standar
Indikator NA NT
instrumen nyeri
Posisi yang nyaman
Baju yang nyaman
Faktor yang berhubungan: Intake makanan
 Agens cedera biologis Intake cairan
 Agens cedera kimiawi Suhu tubuh
 Agens cedera fisik
4. Manajemen diri: penyakit acut
Skala target outcome :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Secara konsisten menunjukan
Indikator NA NT
Patuhi pengobatan
yang diberikan
Lakukan prosedur yang
direkomendasikan
Mencari bantuan untuk
perawatan diri
Sesuaikan tingkat
aktifitas selam sakit
Sesuaikan diit selama
sakit
 17

7. Resiko defesien volume Outcome : Manajemen hipovolemi :

cairan 1. Hidrasi
1) Monitor status hemodinamik meliputi : Nadi, TD dll
Defenisi : 2. Keparahan infeksi
2) Monitor adanya tanda tanda dehidrasi
Rentan mengalami 3. Keparahan mual dan muntah
3) Monitor sumber-sumber kehilangan cairan
penurunan volume cairan 4. Termoregulasi
4) Monitor asupan dan haluaran
intravaskular, interstisial,
Skala target outcome :
5) Dukung asupan cairan oral
dan/atau intraseluler yang
1. Sangat terganggu 6) Tawarkan p[ilihan minu setiap 1 sampai 2 jam saat
dapat menganggu
2. Banyak terganggu terjaga, jika tidak ada kontra indikasi.
kesehatan 3. Cukup terganggu 7) Jaga kepatenan akses IV
Faktor resiko : 4. Sedikit terganggu 8) Monitor integritas kulit pasien
 Hambatan mengakses 5. Tidak terganggu
9) Monitor rongga mulut dari kekeringan dan/atau mebran
cairan
mukosa mukosa yang pecah.
 Asupan cairan kurang Indikator NA NT
Turgor kulit
Intake cairan
Output urine
Membran mukosa
lembab
Fungsi kognisi
 18

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8, Vol 2. Jakarta: EGC
Joyce M Black dan Jane Hokanson. 2014. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Buku 1.
Singapura : Elsvier.
NANDA. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020, alih bahasa:
Budi Anna Keliat, dkk. Jakarta: EGC